АДМИНИСТРАЦИЯ РОСТОВСКОЙ ОБЛАСТИ
ПОСТАНОВЛЕНИЕ
от 16 мая 2003 г. N 228
ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ПРАВИЛ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО
МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ В РОСТОВСКОЙ ОБЛАСТИ
(в ред. постановлений Администрации РО
от 30.10.2003 N 509, от 04.11.2003 N 515,
от 03.08.2004 N 304)
В целях совершенствования системы обязательного медицинского
страхования граждан в Ростовской области и приведения областной
нормативно-правовой базы в соответствие с федеральными
нормативными документами постановляю:
1. Утвердить Правила обязательного медицинского страхования в
Ростовской области (далее - Правила) согласно приложению.
2. Министерству здравоохранения области (Мелешкин В.Г.),
исполнительной дирекции Ростовского областного фонда обязательного
медицинского страхования (Пузиков В.П.) в десятидневный срок с
момента принятия данного постановления довести Правила до сведения
участников обязательного медицинского страхования в Ростовской
области.
3. Участникам обязательного медицинского страхования в месячный
срок с момента принятия данного постановления привести договоры в
соответствие с Правилами.
4. Рекомендовать главам муниципальных образований области
заключать договоры обязательного медицинского страхования
неработающего населения со страховыми медицинскими организациями,
определенными на конкурсной основе в соответствии с действующим
законодательством.
5. Контроль за выполнением постановления возложить на
заместителя Главы Администрации (Губернатора) области Бедрика А.И.
Глава Администрации
(Губернатор) области
В.Ф.ЧУБ
Постановление вносят:
министерство здравоохранения
Ростовской области;
Ростовский областной фонд
обязательного медицинского
страхования
Приложение
к постановлению
Администрации области
от 16.05.2003 N 228
ПРАВИЛА
ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
В РОСТОВСКОЙ ОБЛАСТИ
(в ред. постановлений Администрации РО
от 30.10.2003 N 509, от 03.08.2004 N 304)
1. Общие положения
1.1. Правила обязательного медицинского страхования в
Ростовской области (далее по тексту - Правила) разработаны на
основании Федерального закона от 05.08.2000 N 118-ФЗ "О введении в
действие части второй Налогового кодекса Российской Федерации и
внесении изменений в некоторые законодательные акты Российской
Федерации о налогах", в соответствии с Федеральным законом от
16.07.99 N 165-ФЗ "Об основах обязательного социального
страхования", Законом Российской Федерации от 28.06.91 N 1499-1 "О
медицинском страховании граждан в Российской Федерации", Типовыми
правилами обязательного медицинского страхования граждан,
утвержденными директором Федерального фонда обязательного
медицинского страхования 3 октября 2003 г. N 3856/30-3/и,
зарегистрированными в Минюсте РФ 24 декабря 2003 г. N 5359,
другими нормативными правовыми актами, регулирующими отношения в
системе обязательного медицинского страхования граждан.
(п. 1.1 в ред. постановления Администрации РО от 03.08.2004 N 304)
1.2. Правила регулируют отношения в системе обязательного
медицинского страхования Ростовской области.
1.3. В соответствии с Законом Российской Федерации "О
медицинском страховании граждан в Российской Федерации" гражданам,
проживающим в Ростовской области, гарантируется предоставление
медицинской помощи и ее оплата через систему обязательного
медицинского страхования в объеме и на условиях действующей
областной программы обязательного медицинского страхования.
1.4. Участниками обязательного медицинского страхования (далее
по тексту - ОМС) выступают:
застрахованные граждане;
администрации муниципальных образований;
Администрация Ростовской области с момента выполнения ею
функции страхователя;
работодатели (предприятия, учреждения, организации различных
форм собственности);
областной фонд обязательного медицинского страхования (далее по
тексту - Фонд), включая его территориальные подразделения -
филиалы, отделы, секторы (далее по тексту - филиалы);
страховые медицинские организации (далее по тексту - СМО);
медицинские учреждения, включенные в областную программу ОМС;
другие государственные учреждения в соответствии с действующим
законодательством.
Взаимоотношения участников ОМС строятся на основе договоров.
1.5. Реализацию государственной политики в сфере ОМС в
Ростовской области обеспечивает Фонд. Фонд обеспечивает
всеобщность ОМС на территории Ростовской области и исполняет
функции страховщика, предусмотренные договорами обязательного
медицинского страхования граждан, подлежащих ОМС, в отношении
которых отсутствует действующий договор ОМС со страховой
медицинской организацией.
1.6. При ОМС населения Ростовской области страхователем
неработающего населения могут выступать Администрация Ростовской
области или администрации муниципальных образований,
страхователями работающего населения являются предприятия,
учреждения, организации всех форм собственности и иные
хозяйствующие субъекты, определенные законодательством.
1.7. Страховщиками по ОМС могут выступать:
СМО - юридические лица, являющиеся самостоятельными
хозяйствующими субъектами, обладающие необходимым для
осуществления медицинского страхования уставным фондом и
лицензией, организующие свою деятельность в соответствии с
законодательством Российской Федерации и действующие на основе
Положения о страховых медицинских организациях, осуществляющих
ОМС, утвержденного Постановлением Правительства РФ от 11.10.93 N
1018;
Фонд - в случаях, предусмотренных подпунктом 1.5.
1.8. СМО осуществляют ОМС на некоммерческой основе.
1.9. Гражданам Российской Федерации гарантируются
предоставление медицинской помощи и ее оплата через систему
обязательного медицинского страхования в объеме и на условиях
действующей на территории Ростовской области территориальной
программы обязательного медицинского страхования.
Территориальная программа обязательного медицинского
страхования является составной частью Территориальной программы
государственных гарантий оказания гражданам бесплатной медицинской
помощи, разрабатываемой и утверждаемой Администрацией Ростовской
области в установленном Правительством Российской Федерации
порядке.
Территориальная программа обязательного медицинского
страхования содержит перечень видов и объемов медицинской помощи,
финансируемых за счет средств обязательного медицинского
страхования, перечень медицинских учреждений, работающих в системе
обязательного медицинского страхования, условия и порядок
предоставления медицинской помощи в них.
(п. 1.9 введен постановлением Администрации РО от 03.08.2004 N
304)
2. Взаимоотношения Фонда со страхователями
2.1. Фонд является самостоятельным государственным
некоммерческим финансово-кредитным учреждением, образуемым для
аккумулирования страховых взносов и налоговых поступлений,
обеспечения финансовой стабильности, всеобщности государственной
системы ОМС и выравнивания финансовых ресурсов на его проведение.
Бюджет Фонда ежегодно утверждается областным законом.
2.2. Страхователи, расположенные на территории Ростовской
области, в установленном порядке регистрируются в филиалах Фонда и
вносят финансовые средства на ОМС в размерах и порядке,
установленных действующим законодательством.
2.3. Сумма взносов и налоговых поступлений на ОМС неработающего
населения и работающих граждан должна обеспечивать потребность в
финансовых ресурсах, необходимых для выполнения областной
программы ОМС.
2.4. Механизм перечисления указанных финансовых средств
определяется федеральными и областными нормативными актами,
регулирующими поступление средств в систему ОМС.
2.5. Фонд осуществляет регистрацию страхователей по
обязательному медицинскому страхованию.
(п. 2.5 введен постановлением Администрации РО от 03.08.2004 N
304)
3. Взаимоотношения страхователя и страховщика
3.1. В соответствии со статьей 14 Закона Российской Федерации
"О медицинском страховании граждан в Российской Федерации",
Положением о страховых медицинских организациях осуществляется
обязательное медицинское страхование, утвержденным постановлением
Совета Министров - Правительства Российской Федерации от 11.10.93
N 1018, страховыми медицинскими организациями, осуществляющими
обязательное медицинское страхование, могут выступать юридические
лица, являющиеся самостоятельными хозяйствующими субъектами со
всеми предусмотренными законодательством Российской Федерации
формами собственности, обладающие необходимым для осуществления
медицинского страхования уставным фондом и осуществляющие свою
деятельность по обязательному медицинскому страхованию на
некоммерческой основе в соответствии с законодательством
Российской Федерации.
Страховые медицинские организации осуществляют свою
деятельность на основании лицензии, получаемой в порядке,
установленном законодательством Российской Федерации, регулирующим
отношения по обязательному медицинскому страхованию.
(п. 3.1 в ред. постановления Администрации РО от 03.08.2004 N 304)
3.2. В соответствии с действующим федеральным законодательством
страхователь имеет право свободного выбора страховщика для
заключения договора ОМС. Страхователи неработающего населения
осуществляют выбор страховщика на конкурсной основе и соответствии
с действующим законодательством.
Взаимоотношения страхователя и страховщика определяются
договором ОМС, заключаемым по форме, установленной настоящими
Правилами (приложения 1, 2).
(п. 3.2 в ред. постановления Администрации РО от 03.08.2004 N 304)
3.3. Договор ОМС заключается не менее чем на 1 год.
Договор ОМС предусматривает обязательства страховщика при
наступлении страхового случая. Страховым случаем является
обращение застрахованного в медицинское учреждение с целью
получения медицинской помощи, предусмотренной областной программой
ОМС.
В соответствии со статьей 6 Закона Российской Федерации "О
медицинском страховании граждан в Российской Федерации" отношения
по обязательному медицинскому страхованию работающих граждан
возникают с момента заключения гражданином трудового договора с
работодателем, зарегистрированным в установленном порядке в
качестве налогоплательщика в территориальном налоговом органе и
уплачивающим единый социальный налог (взнос) или иной налог в
части, исчисляемой и уплачиваемой в фонды обязательного
медицинского страхования в соответствии с законодательством
Российской Федерации о налогах и сборах.
(введен постановлением Администрации РО от 03.08.2004 N 304)
3.4. Максимальная ответственность страховщика по
индивидуальному риску в рамках областной программы ОМС (стоимость
медицинской помощи, оказанной конкретному лицу в течение срока
действия договора) не определяется.
3.5. Договор ОМС может быть расторгнут сторонами досрочно по
основаниям и в сроки, предусмотренные в договоре, а также при
расторжении договора между СМО и Фондом.
4. Взаимоотношения Фонда и страховых
медицинских организаций
4.1. Взаимоотношения Фонда и СМО регулирует договор о
финансировании ОМС, заключаемый по форме, установленной настоящими
Правилами (приложение 3).
От имени СМО договор о финансировании ОМС вправе заключать ее
филиалы при наличии надлежащим образом удостоверенных полномочий.
Фонд не имеет права отказать СМО в заключении договора о
финансировании ОМС при наличии у последней договоров ОМС,
заключенных в соответствии с разделом 3 настоящих Правил, и
договоров на оказание лечебно-профилактической помощи (медицинских
услуг), обеспечивающих реализацию областной программы ОМС в полном
объеме.
Страховые медицинские организации, их филиалы в пределах
переданных им полномочий, осуществляющие обязательное медицинское
страхование на соответствующей территории, отвечают перед Фондом
за соблюдение Правил обязательного медицинского страхования в
Ростовской области и обязательств по условиям договоров всеми
средствами, полученными от Фонда, сформированными резервами,
предусмотренными на цели обязательного медицинского страхования,
другими доходами, связанными с проведением обязательного
медицинского страхования, в том числе от инвестирования временно
свободных средств резервов, и представляют необходимую информацию
Фонду.
(введен постановлением Администрации РО от 03.08.2004 N 304)
4.2. Фонд или его филиалы финансируют СМО в порядке,
предусмотренном договорами о финансировании ОМС. Финансирование
ОМС осуществляется по дифференцированным половозрастным подушевым
нормативам, утверждаемым областным законом о бюджете Фонда на
очередной финансовый год.
Финансирование осуществляется на основании списков
застрахованных, предоставляемых страховыми медицинскими
организациями в порядке и форме, установленными правлением Фонда.
В случае установления Фондом факта неуплаты страхователями
взносов на обязательное медицинское страхование Фонд перечисляет
страховой медицинской организации средства обязательного
медицинского страхования в соответствии с дифференцированными
половозрастными подушевыми нормативами за счет имеющихся резервов
в течение 1 месяца. По истечении этого срока страховая медицинская
организация оплачивает медицинскую помощь, оказанную
застрахованным в полном объеме, за счет своих средств.
(введен постановлением Администрации РО от 03.08.2004 N 304)
4.3. При обоснованном недостатке у СМО средств на оплату
медицинской помощи по договорам ОМС Фонд вправе предоставлять СМО
субвенцию в порядке, утвержденном правлением Фонда.
(п. 4.3 в ред. постановления Администрации РО от 03.08.2004 N 304)
4.4. В соответствии с Положением о территориальном фонде
обязательного медицинского страхования, утвержденным
постановлением Верховного Совета Российской Федерации от 24.02.93
N 4543-1, Фонд осуществляет контроль деятельности СМО по
выполнению организационных и финансовых обязательств в системе
ОМС, в частности:
целевое и рациональное использование средств ОМС;
исполнение обязанностей по страхованию граждан;
исполнение обязанностей по защите прав застрахованных граждан и
оценке объемов и качества оказанной медицинской помощи, в том
числе путем проведения повторного медико-экономического контроля и
метаэкспертизы (реэкспертизы).
За выполнение указанных обязательств СМО несут перед Фондом
финансовую ответственность в размерах и порядке, установленных
договором. Меры финансовой ответственности СМО за ненадлежащее
исполнение обязательств по медико-экономическому контролю и
экспертизе объемов и качества медицинской помощи (в случаях
выявления нарушений, своевременно не выявленных СМО) соответствуют
мерам, предусмотренным в отношении медицинских учреждений
Положением о медико-экономическом контроле и экспертизе объемов и
качества медицинской помощи в системе ОМС Ростовской области,
утвержденным Тарифным соглашением на очередной финансовый год.
4.5. Показатели и формы отчетности СМО по ОМС разрабатываются
Федеральным фондом обязательного медицинского страхования по
согласованию с Федеральной службой Российской Федерации по надзору
за страховой деятельностью, Министерством финансов Российской
Федерации и Государственным комитетом Российской Федерации по
статистике.
В целях обеспечения "прозрачности" финансовых потоков в системе
ОМС СМО, осуществляющие ОМС населения Ростовской области, обязаны
предоставлять Фонду информацию в соответствии с договором.
Оперативный контроль движения средств ОМС в СМО может
осуществляться посредством автоматизированных информационных
систем, разрабатываемых Фондом и СМО.
4.6. Фонд обязан финансировать СМО в сроки, установленные
договором.
4.7. Полученные от Фонда средства ОМС СМО используют на оплату
медицинских услуг, формирование страховых резервов, оплату
расходов на ведение дела по ОМС.
Процентный норматив отчисления средств на ведение дела по ОМС
утверждается правлением Фонда для каждой СМО дифференцированно с
учетом методических рекомендаций, утвержденных приказом
Федерального фонда обязательного медицинского страхования от
17.03.99 N 20.
Для обеспечения выполнения принятых обязательств по оплате
медицинских услуг застрахованным СМО образует из полученных от
Фонда средств необходимые для предстоящих выплат резерв оплаты
медицинских услуг и запасной резерв.
СМО, с учетом действующего законодательства, вправе создавать
резерв финансирования предупредительных мероприятий по ОМС.
4.8. Порядок формирования и использования страховых резервов
страховых медицинских организаций, работающих в системе ОМС
Ростовской области, финансовых резервов и фондов утверждается
Фондом области.
(п. 4.8 в ред. постановления Администрации РО от 30.10.2003 N 509)
4.8.1. Резерв оплаты медицинских услуг - это финансовые
средства, формируемые СМО для оплаты предстоящей медицинской
помощи застрахованным (как остаток средств, не истраченных на
оплату медицинских услуг в текущем периоде). Средства резерва
оплаты медицинских услуг предназначены для оплаты (в течение
действия договоров страхования) медицинских услуг, оказанных
застрахованному контингенту в объеме и на условиях областной
программы ОМС.
4.8.2. Запасной резерв по ОМС - это средства, формируемые СМО
для покрытия превышения расходов на оплату медицинских услуг над
средствами, предназначенными на эти цели. Средства запасного
резерва могут быть использованы только на оплату медицинской
помощи застрахованному по ОМС контингенту при нехватке средств в
резерве оплаты медицинских услуг.
4.8.3. Резерв финансирования предупредительных мероприятий по
ОМС - это средства, формируемые СМО для финансирования мероприятий
по снижению заболеваемости среди граждан и других мероприятий,
способствующих снижению затрат на осуществление областной
программы ОМС при улучшении доступности и качества медицинских
услуг и повышению эффективности использования финансовых средств
медицинскими учреждениями.
Конкретные направления и порядок использования резерва
финансирования предупредительных мероприятий устанавливаются
Фондом. Расходование средств резерва финансирования
предупредительных мероприятий осуществляется по согласованию с
Фондом.
4.9. По окончании отчетного периода определяются финансовые
результаты проведения ОМС, и в случае превышения доходов над
расходами сумма превышения направляется на пополнение резерва
оплаты медицинских услуг, запасного резерва, резерва
финансирования предупредительных мероприятий в соответствии с
порядком, утверждаемым Фондом области, и на формирование доходов
СМО в размере экономии расходов на ведение дела по сравнению с
нормативом.
(п. 4.9 в ред. постановления Администрации РО от 30.10.2003 N 509)
4.10. При выявлении случаев неправомерного использования
страховой медицинской организацией средств ОМС Фонд применяет к
ней меры, предусмотренные договором о финансировании ОМС.
Неправомерно использованные СМО средства ОМС в обязательном
порядке в полном объеме подлежат восстановлению на расчетный счет
Фонда.
При выявлении случаев нецелевого и нерационального
использования средств обязательного медицинского страхования
страховой медицинской организацией Фонд вправе расторгнуть договор
с одновременным обращением в орган, выдавший лицензию на
обязательное медицинское страхование, с ходатайством о применении
к ней соответствующих санкций.
(введен постановлением Администрации РО от 03.08.2004 N 304)
4.11. СМО несет ответственность за оплату медицинской помощи,
оказанной застрахованным в соответствии с областной программой
ОМС, всеми средствами, полученными от Фонда независимо от
территории страхования, сформированными резервами по ОМС,
имеющимися на расчетном счете средствами субсидий и кредитов,
полученных на цели ОМС, другими доходами, связанными с проведением
ОМС, в том числе от инвестирования резервов.
4.12. Полученный СМО за счет использования временно свободных
средств доход в полном объеме направляется на пополнение резервов
СМО по ОМС в соответствии с порядком, утвержденным Фондом области.
(п. 4.12 в ред. постановления Администрации РО от 30.10.2003 N
509)
4.13. Средства, полученные в виде финансовых санкций по
договору о финансировании обязательного медицинского страхования:
СМО направляют в резерв оплаты медицинских услуг и запасной
резерв с дальнейшим использованием на финансирование областной
программы ОМС;
Фонд - на финансирование областной программы ОМС.
4.14. Договор о финансировании ОМС заключается на один год и
может быть расторгнут сторонами досрочно по основаниям и в сроки,
предусматриваемые в договоре.
В случае прекращения, в том числе досрочного, договора Фонда со
страховой медицинской организацией последняя в течение 10 дней
возвращает Фонду средства, предназначенные для оплаты медицинских
услуг, в том числе средства сформированных резервов; оплаты
медицинских услуг и запасного, оставшиеся после выполнения ею в
полном объеме обязательств перед лечебно-профилактическими
учреждениями по договорам на предоставление медицинских услуг по
обязательному медицинскому страхованию, а также оставшиеся
средства резерва финансирования предупредительных мероприятий.
(введен постановлением Администрации РО от 03.08.2004 N 304)
Возврат средств резервов страховой медицинской организацией не
осуществляется в случае пролонгирования, возобновления либо
заключения нового договора Фонда со страховой медицинской
организацией.
(введен постановлением Администрации РО от 03.08.2004 N 304)
5. Взаимоотношения страховщиков и медицинских
учреждений в системе обязательного медицинского
страхования
5.1. Медицинскую помощь в системе ОМС оказывают медицинские
учреждения любой организационно-правовой формы, имеющие
соответствующие лицензии и включенные в областную программу ОМС.
5.2. Виды и объемы медицинской помощи населению, финансируемой
за счет средств ОМС, определяются областной программой ОМС.
5.3. Отношения между медицинским учреждением и страховщиком
строятся на основании договора на предоставление лечебно-
профилактической помощи (медицинских услуг) по ОМС, заключаемого
по форме, установленной настоящими Правилами (приложение 4).
Неотъемлемой частью договора являются: структура медицинского
учреждения, лицензия, тарифная карта и утвержденные в соответствии
с Территориальной программой государственных гарантий оказания
бесплатной медицинской помощи гарантированные объемы медицинских
услуг.
Страховщики несут установленную договором ответственность за
оплату медицинских услуг, оказанных в пределах гарантированных
объемов, рассчитанных по нормативам, установленным областной
программой ОМС.
Объемы медицинских услуг, оказанные медицинским учреждением
сверх утвержденных гарантированных объемов, страховщиками не
оплачиваются и должны быть профинансированы собственником
медицинского учреждения за счет других источников финансирования,
кроме случаев, предусмотренных Тарифным соглашением.
5.4. Медицинское учреждение не вправе отказать страховщику в
заключении договора на предоставление лечебно-профилактической
помощи (медицинских услуг) по ОМС в отношении застрахованных им
граждан.
5.5. Размеры, порядок и условия оплаты медицинских услуг,
предусмотренных областной программой ОМС, определяются Тарифным
соглашением, ежегодно заключаемым Администрацией Ростовской
области, Ассоциацией медицинских страховщиков, Ассоциацией врачей.
5.6. Медицинское учреждение ведет учет услуг, оказанных
застрахованным, и представляет органам управления здравоохранения
и Фонду сведения по формам отчетности, утвержденным в
установленном порядке. СМО ведут учет услуг, оказанных каждым
медицинским учреждением застрахованным, на основании данных,
содержащихся в счетах за оказанные медицинские услуги.
5.7. При невозможности оказать застрахованному помощь
надлежащим образом в объеме, предусмотренном договором со
страховщиком, медицинское учреждение обязано за свой счет
обеспечить пациенту требуемую помощь в другом учреждении с
уведомлением об этом страховщика.
С момента прекращения или неполного осуществления медицинским
учреждением своих функций по оказанию застрахованным гражданам
медицинских услуг (в том числе при проведении ремонта медицинского
учреждения, закрытии по другим причинам), медицинское учреждение
уведомляет об этом страховщика, и в указанный период
финансирование учреждения или его подразделений осуществляется
собственником учреждения.
5.8. В случае необходимости оказать пациенту медицинские
услуги, на которые данное учреждение не имеет лицензии, оно
обязано организовать перевод пациента за счет средств страховщика
в другое учреждение, имеющее соответствующую лицензию.
5.9. Оплата медицинских услуг, оказанных застрахованным
медицинскими учреждениями вне территории страхования, а также при
отсутствии у медицинского учреждения договоров со страховщиком,
выдавшим полисы застрахованным, осуществляется в порядке,
определенном Тарифным соглашением.
5.10. При обращении пациента за медицинской помощью,
предусмотренной базовой программой ОМС, вне территории субъекта
Федерации, где пациент застрахован, медицинские услуги оказываются
и оплачиваются в соответствии с Порядком, утвержденным
Министерством здравоохранения Российской Федерации и Федеральным
фондом ОМС.
5.11. За отказ в медицинских услугах или предоставление
застрахованным гражданам медицинских услуг ненадлежащего (не
соответствующего условиям договора) объема качества, за нанесение
экономического ущерба страховщику и другие нарушения договорных
обязательств медицинское учреждение несет ответственность перед
страховщиком в соответствии с Тарифным соглашением.
5.12. Оценка качества и объема медицинской помощи,
предоставленной застрахованным по обязательному медицинскому
страхованию, осуществляется в соответствии с Положением о медико-
экономическом контроле и экспертизе объемов и качества медицинской
помощи в системе ОМС Ростовской области, утверждаемым Тарифным
соглашением.
5.13. Страховщик несет ответственность перед медицинским
учреждением за своевременность оплаты медицинских услуг в
соответствии с договором на предоставление лечебно-
профилактической помощи (медицинских услуг) по ОМС.
5.14. В случае досрочного расторжения страховщиком договора ОМС
страховщик извещает об этом медицинские учреждения и уведомляет о
признании полисов граждан по данному договору ОМС
недействительными. Медицинские учреждения обязаны оказывать этим
гражданам экстренную и неотложную медицинскую помощь.
За экстренную и неотложную медицинскую помощь в пределах
программы ОМС, оказанную гражданам Российской Федерации,
подлежащим ОМС, но не имеющим на момент оказания медицинской
помощи действующего полиса ОМС, предоставление счетов медицинскими
учреждениями и их оплата осуществляются в соответствии с Тарифным
соглашением.
6. Страховой медицинский полис, права и
обязанности застрахованных
6.1. Страховой медицинский полис ОМС выдается страховщиком
каждому застрахованному (непосредственно или через страхователя) в
порядке, установленном договором ОМС. На территории Ростовской
области действует страховой медицинский полис ОМС единого образца.
Все реквизиты страхового медицинского полиса подлежат
заполнению в обязательном порядке.
Плата за выдачу, продление или замену полиса ОМС не взимается.
Фонд принимает меры к недопущению случаев выдачи
застрахованному гражданину двух и более страховых медицинских
полисов обязательного медицинского страхования.
(введен постановлением Администрации РО от 03.08.2004 N 304)
6.2. При обращении за медицинской помощью застрахованные
обязаны предъявлять страховой медицинский полис вместе с
документом, удостоверяющим личность.
6.3. При увольнении работающего гражданина с постоянного места
работы администрация предприятия обязана получить у него выданный
ему ранее страховой медицинский полис и вернуть его страховщику.
При трудоустройстве гражданин обязан получить страховой
медицинский полис у работодателя или непосредственно в СМО,
имеющей договор с работодателем. Неработающие граждане при
изменении территории постоянного проживания должны возвратить в
СМО полученный ими полис и получить другой по новому месту
постоянного жительства.
6.4. В случае утраты страхового медицинского полиса
застрахованный обязан лично или через страхователя известить об
этом СМО в письменном или устном виде с указанием обстоятельств
утраты полиса. СМО обязана обеспечить застрахованного дубликатом
полиса. Стоимость бланка дубликата полиса и затраты по его
заполнению оплачиваются застрахованным в размере не более 1
процента среднедушевого норматива финансирования программы ОМС,
утвержденного Областным законом о бюджете Фонда на очередной
финансовый год.
Утраченный полис считается недействительным, о чем страховщик
обязан сообщить заинтересованным медицинским учреждениям и внести
соответствующие изменения в списки застрахованных.
6.5. Все граждане, застрахованные по ОМС, для получения
первичной медико-санитарной помощи по ОМС должны
зарегистрироваться в одном из амбулаторно-поликлинических
учреждений, с которым страховщик имеет договор на предоставление
лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по ОМС.
Порядок получения специализированной медицинской помощи
определяется органами управления здравоохранением.
6.6. При непредоставлении и при несоблюдении условий
предоставления пациенту медицинских услуг, предусмотренных
областной программой ОМС, застрахованный гражданин для защиты
своих прав должен обратиться к страховщику, осуществлявшему его
страхование по ОМС на момент получения медицинских услуг.
6.7. Условия предоставления застрахованному медицинских услуг
по ОМС (число мест в палате, длительность ожидания, санитарно-
гигиенические условия и др.) устанавливаются областной программой
ОМС.
6.8. Застрахованные имеют право на возмещение ущерба,
причиненного им в результате неоказания или оказания
некачественной и несвоевременной медицинской помощи, в порядке,
установленном действующим законодательством.
В соответствии со статьей 6 Закона Российской Федерации "О
медицинском страховании граждан в Российской Федерации" граждане
Российской Федерации имеют право на предъявление иска
страхователю, страховой медицинской организации, медицинскому
учреждению, в том числе на материальное возмещение причиненного по
их вине ущерба.
(введен постановлением Администрации РО от 03.08.2004 N 304)
Заместитель
управляющего делами -
начальник общего отдела
Администрации области
Н.И.ГРИВЕННЫЙ
Приложение 1
к Правилам ОМС
в Ростовской области
ДОГОВОР
ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
НЕРАБОТАЮЩИХ ГРАЖДАН
(в ред. постановления Администрации РО
от 04.11.2003 N 515)
"___" _________200___ г. N _____ __________________
Администрация Ростовской области, именуемая в дальнейшем -
Страхователь, в лице заместителя Главы Администрации (Губернатора)
области Бедрика А.И., действующего на основании Устава Ростовской
области, и постановления Администрации области от ___ ________2003
N _____, с одной стороны, и ______________________________________
наименование страховой
_________________________________________________________________,
медицинской организации
именуем____ в дальнейшем - Страховщик, действующий на основании
лицензии N _______, выданной "___" ___________________, в лице
_______________________________________, действующего на основании
должность, Ф.И.О. руководителя
_____________________________________________, с другой стороны, в
Устава, Положения
в соответствии с законодательством Российской Федерации о
медицинском страховании граждан и на основании протокола от "___"
________200___ г. N ____ конкурсной комиссии по проведению
открытых конкурсов по отбору страховых медицинских организаций для
осуществления обязательного медицинского страхования
неработающего населения области заключили настоящий договор о
нижеследующем:
1. Предмет договора и обязанности сторон
1.1. Настоящий договор заключен в целях реализации Закона
Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в
Российской Федерации" и предоставления застрахованным жителям
Ростовской области равных прав в получении бесплатной медицинской
помощи. Предметом договора является осуществление обязательного
медицинского страхования неработающих граждан Российской
Федерации, постоянно проживающих на территории следующих
муниципальных образований Ростовской области:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
1.2. Виды и объемы медицинской помощи, предоставляемой
застрахованным лицам в соответствии с настоящим договором, а также
перечень медицинских учреждений определяются областной программой
обязательного медицинского страхования, утверждаемой
постановлением Администрации области.
1.3. Общая численность подлежащих страхованию граждан на момент
заключения договора составляет ___________ человек.
Численность подлежащих страхованию граждан на начало каждого
последующего календарного года действия договора устанавливается
дополнительным соглашением к настоящему договору.
1.4. Страхователь назначает своих представителей в
муниципальных образованиях для координации взаимоотношений по
обязательному медицинскому страхованию неработающего населения, о
чем сообщает Страховщику и через него застрахованным лицам.
1.5. Страховщик обязуется:
1.5.1. Организовывать и финансировать в пределах установленных
гарантированных объемов предоставление застрахованным гражданам
медицинской помощи в рамках областной программы обязательного
медицинского страхования.
1.5.2. Выдавать застрахованным лицам полисы обязательного
медицинского страхования установленного образца.
В случае, если договор между Страховщиком и Страхователем
заключается впервые, то Страховщик обязан завершить выдачу полисов
в следующие сроки:
при численности застрахованных в муниципальном образовании до
20000 человек - в течение 2 месяцев с момента получения от
Страхователя списков лиц, подлежащих страхованию;
при численности застрахованных в муниципальном образовании
свыше 20000 человек - в течение 4 месяцев с момента получения от
Страхователя списков лиц, подлежащих страхованию.
В случае, если между Страховщиком и Страхователем ранее
заключался договор обязательного медицинского страхования, то
Страховщик обязан выдать полисы вновь застрахованным гражданам в
течение 20 дней после получения от Страхователя списков лиц,
подлежащих страхованию.
Выдача полисов обязательного медицинского страхования,
продление сроков их действия осуществляются на срок действия
договора.
1.5.3. Осуществлять контроль объема и качества медицинской
помощи, предоставляемой медицинскими учреждениями застрахованным
лицам, в соответствии с тарифным соглашением и иными нормативными
документами, действующими в системе обязательного медицинского
страхования Ростовской области.
1.6. Страхователь обязуется:
1.6.1. Перечислять страховые взносы на обязательное медицинское
страхование неработающих граждан в сроки и в размерах,
установленных действующим федеральным и областным
законодательством.
1.6.2. В момент заключения договора обеспечить предоставление
Страховщику списков лиц, подлежащих страхованию, в электронном
формате, установленном Временным порядком, утверждаемым правлением
областного фонда обязательного медицинского страхования, с
указанием фамилии, имени, отчества, числа, месяца, года рождения,
пола, паспортных данных (свидетельства о рождении), номера
пенсионного удостоверения, адреса постоянного места жительства.
1.6.3. Через представителя в муниципальном образовании изъять
ранее выданный полис обязательного медицинского страхования и в
срок не более 30 дней передать его Страховщику в случае, если
действие полиса прекращается.
Действие полиса обязательного медицинского страхования,
выданного в соответствии с настоящим договором, прекращается в
случае истечения срока его действия одновременно с прекращением
действия договора, в случае смерти застрахованного лица, в случае
выбытия застрахованного лица из категории неработающих
застрахованных граждан, выбытия застрахованного лица на другое
место жительства за пределы административных границ
соответствующего муниципального образования.
1.6.4. Через представителей в муниципальных образованиях не
позднее 25 числа месяца, следующего за отчетным, представлять
Страховщику сведения о лицах, в отчетном месяце вновь включенных в
списки подлежащих страхованию, а также списки лиц, в отношении
которых по той или иной причине прекращено действие настоящего
договора. Списки представляются в письменной форме с указанием
сведений, перечисленных в подпункте 1.6.2.
1.7. При утрате полиса застрахованному выдается дубликат
полиса. Стоимость бланка дубликата полиса и затраты по его
заполнению оплачиваются застрахованным Страховщику в размере не
более 1 процента годового среднедушевого норматива финансирования
программы обязательного медицинского страхования, утвержденного
областным законом о бюджете областного фонда обязательного
медицинского страхования на очередной финансовый год.
2. Ответственность сторон
2.1. За несвоевременное или неполное перечисление страховых
взносов на обязательное медицинское страхование Страхователь несет
ответственность в соответствии с действующим федеральным и
областным законодательством.
2.2. В случае, если Страховщик не выдал полисы обязательного
медицинского страхования застрахованным гражданам в сроки,
предусмотренные подпунктом 1.5.2, Страховщик уплачивает
Страхователю штраф в размере 0,1 процента годового среднедушевого
норматива финансирования программы обязательного медицинского
страхования, утвержденного областным законом о бюджете областного
фонда обязательного медицинского страхования на очередной
финансовый год, за каждого из застрахованных, которому не был
выдан полис, за каждый день задержки до момента выдачи полиса.
2.3. В случае необоснованного отказа Страховщика в организации
оказания застрахованному лицу медицинских услуг, предусмотренных
областной программой обязательного медицинского страхования, при
непринятии мер по их полному и качественному оказанию в
соответствии с установленными законодательством правами и
обязанностями страховых медицинских организаций, по факту
указанного нарушения со стороны Страховщика, подтвержденному актом
вневедомственной экспертизы качества медицинской помощи,
инициируемой Страхователем на основании Положения о системе
вневедомственного контроля качества медицинской помощи в
Российской Федерации, утвержденного приказом Минздрава Российской
Федерации и Федерального фонда обязательного медицинского
страхования от 24.10.96 N 363/77, Страховщик уплачивает
Страхователю штраф в размере годового среднедушевого норматива
финансирования программы обязательного медицинского страхования,
утвержденного областным законом о бюджете областного фонда
обязательного медицинского страхования на очередной финансовый
год.
3. Размер, сроки и порядок внесения страховых взносов
3.1. Размеры страховых взносов на обязательное медицинское
страхование неработающего населения устанавливаются областным
законом об областном бюджете на очередной финансовый год.
3.2. Сроки и порядок уплаты Страхователем страховых взносов
устанавливаются действующим федеральным и областным
законодательством.
4. Срок действия договора и порядок его прекращения
4.1. Договор заключается сроком на 3 года, вступает в силу с
"___" ___________ 20___ г. и действует до "___" __________20___ г.
4.2. Настоящий договор прекращается в случаях:
истечения срока действия договора;
ликвидации Страховщика в порядке, установленном действующим
законодательством;
принятия судом решения о признании договора недействительным.
4.3. Договор может быть прекращен досрочно:
по соглашению сторон, совершенному в письменной форме;
в случае нарушения Страховщиком условий конкурса;
в случае нарушения Страхователем подпункта 1.6.1 настоящего
договора.
О намерении прекратить действие договора досрочно сторона-
инициатор обязана уведомить другую сторону не менее чем за 60 дней
до предполагаемой даты прекращения договора.
5. Дополнительные условия
5.1. Все неурегулированные между сторонами споры по настоящему
договору рассматриваются в порядке, установленном действующим
законодательством.
5.2. Неотъемлемой частью настоящего договора являются:
5.2.1. Список застрахованных лиц по форме, установленной
правлением областного фонда обязательного медицинского
страхования.
5.2.2. Областная программа обязательного медицинского
страхования, включающая перечень медицинских учреждений,
обеспечивающих медицинскую помощь в соответствии с заключенным
договором.
5.3. Настоящий договор составлен в двух экземплярах, имеющих
одинаковую юридическую силу: один экземпляр находится у
Страхователя, другой - у Страховщика.
6. Юридические адреса сторон:
Страхователь Страховщик
Администрация Ростовской
области
Юридический адрес: Юридический адрес:
Почтовый адрес: Почтовый адрес:
Телефон: Телефон:
Платежные реквизиты: Платежные реквизиты:
_________________________ ________________________
_________________________ ________________________
М. П. М. П.
Приложение 2
к Правилам ОМС
в Ростовской области
ДОГОВОР ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО
СТРАХОВАНИЯ РАБОТАЮЩИХ ГРАЖДАН
N _____________ ____________ "___" _____________200___ г.
Страховщик __________________________________________________,
именуемый в дальнейшем - Страховщик, действующий на основании
лицензии N _____, выданной _______________________________________
в лице __________________________________________________________,
действующего на основании Устава (Положения), с одной стороны, и
_________________________________________________________________,
именуемый в дальнейшем - Страхователь, в лице ____________________
_______________________________________, действующего на основании
_________________________________________________________________,
с другой стороны, в соответствии с законодательством Российской
Федерации о медицинском страховании граждан заключили настоящий
договор о нижеследующем:
1. Предмет договора и обязанности сторон
1.1. Настоящий договор заключен в целях реализации Закона РФ "О
медицинском страховании граждан в Российской Федерации" и
предоставления работникам _______________________________________
равных прав в получении бесплатной медицинской помощи.
1.2. Объем, виды медицинской помощи, предоставляемой
застрахованным лицам в соответствии с настоящим договором, а также
перечень лечебно-профилактических учреждений (далее по тексту -
ЛПУ) определяются областной программой ОМС, утверждаемой
постановлением Администрации области.
1.3. Общая численность застрахованных на момент заключения
договора по данным Страхователя составляет _____ человек.
1.4. Страховщик обязуется:
1.4.1. Организовывать и финансировать в пределах установленных
гарантированных объемов предоставление гражданам, включенным
Страхователем в списки застрахованных, медицинской помощи в рамках
областной программы ОМС.
1.4.2. Выдавать через Страхователя страховые медицинские полисы
ОМС установленного образца застрахованным гражданам в течение 10
дней со дня представления сведений об изменениях в списках
застрахованных.
1.4.3. При утрате полиса ОМС застрахованным выдать ему дубликат
полиса. Стоимость бланка дубликата полиса и затраты по его
заполнению оплачиваются застрахованным в размере не более 1
процента среднедушевого норматива, утвержденного областным законом
о бюджете РОФОМС на очередной финансовый год.
1.4.4. Осуществлять контроль объема и качества медицинской
помощи, предоставляемой медицинскими учреждениями застрахованным
лицам, в соответствии с нормативными документами, действующими в
системе ОМС Ростовской области.
1.5. Страхователь обязуется:
1.5.1. Осуществлять перечисление налоговых платежей на
обязательное медицинское страхование в соответствии с действующим
законодательством.
1.5.2. Представлять Страховщику в момент заключения договора
списки застрахованных лиц с указанием фамилии, имени, отчества,
числа, месяца, года рождения, пола, паспортных данных, постоянного
места жительства.
В списки включаются лица, работающие по трудовому договору
(контракту), а также временные и сезонные работники Страхователя
при наличии трудовой книжки в отделе кадров данного предприятия.
1.5.3. Ежемесячно, до 25 числа представлять Страховщику
сведения об изменениях в списках застрахованных, полисы ОМС
уволенных работников и списки вновь принятых работников по
установленной форме с указанием данных аналогично подпункту 1.5.2.
1.5.4. В случае увольнения с работы либо смерти застрахованного
лица изъять страховой медицинский полис ОМС и в течение 10 дней
передать его Страховщику.
1.6. Все спорные вопросы по обследованию и лечению
застрахованных рассматриваются экспертной комиссией Страховщика на
основании письменного заявления застрахованного.
2. Ответственность сторон
2.1. За несвоевременное или неполное перечисление установленных
налоговых платежей на обязательное медицинское страхование
Страхователь несет ответственность в соответствии с действующим
законодательством.
2.2. В случае, если Страховщик не выдал полисы ОМС
застрахованным гражданам через Страхователя в сроки,
предусмотренные подпунктом 1.4.2, то Страховщик уплачивает
Страхователю штраф в размере 0,1 процента годового среднедушевого
норматива за каждого из застрахованных, которым не был выдан
страховой полис ОМС, за каждый день задержки до момента выдачи
полиса.
2.3. Страхователь несет ответственность за достоверность
представляемой информации в размере 100 процентов страхового
взноса за каждого приписанного застрахованного.
2.4. В случае необоснованного отказа Страховщика в
предоставлении застрахованному лицу медицинской помощи, при
неполном или некачественном ее оказании Страховщик уплачивает
Страхователю штраф в размере одного минимального размера оплаты
труда.
2.5. В случае несвоевременного и (или) неполного перечисления
Страхователем установленных налоговых платежей на ОМС работающего
населения Страховщик имеет право расторгнуть настоящий договор по
истечении 2 месяцев с момента получения из РОФОМС уведомления о
нарушении Страхователем сроков и (или) полноты уплаты налоговых
платежей.
3. Размер, сроки и порядок внесения налоговых платежей
3.1. Размер, сроки и порядок перечисления налоговых платежей на
ОМС осуществляются в соответствии с действующим законодательством.
4. Срок действия договора и основания
его прекращения
4.1. Договор вступает в силу с "___"___________200___ г. и
действует до "____" ___________200___г.
4.2. Договор считается пролонгированным на тот же срок и на тех
же условиях, если ни одна из сторон письменно не уведомит другую
сторону о его прекращении не позднее чем за 30 дней до истечения
срока его действия.
4.3. Договор прекращается в случаях:
истечения срока действия;
ликвидации одной из сторон;
неуплаты Страхователем налоговых платежей на ОМС в полном
объеме в соответствии с требованиями федерального
законодательства;
принятия судом решения о признании договора недействительным.
4.4. Договор может быть расторгнут до окончания срока его
действия по требованию одной из сторон. О намерении досрочного
прекращения договора одна из сторон обязана уведомить другую не
менее чем за 30 дней до предполагаемой даты прекращения договора.
4.5. Действие страховых медицинских полисов ОМС, выданных в
соответствии с настоящим договором, прекращается либо одновременно
с прекращением действия договора, либо при увольнении
застрахованного лица с места работы, либо в случае его смерти.
4.6. При расторжении договора страховые медицинские полисы ОМС,
выданные работникам Страхователя, аннулируются и в 10-дневный срок
подлежат возврату Страховщику Страхователем.
5. Дополнительные условия
5.1. Страхователь назначает из числа своих работников
представителя для координации взаимоотношений по ОМС, о чем
сообщает Страховщику и застрахованным лицам.
Представитель Страхователя вправе получать для выдачи
застрахованным лицам по накладной при наличии доверенности
Страхователя страховые медицинские полисы ОМС (или их дубликаты).
5.2. Все неурегулированные между сторонами споры по настоящему
договору рассматриваются в порядке, установленном действующим
законодательством.
5.3. Неотъемлемой частью настоящего договора являются:
5.3.1. Список застрахованных лиц по установленной правлением
РОФОМС форме.
5.3.2. Областная программа ОМС, перечень медицинских
учреждений, обеспечивающих медицинскую помощь в соответствии с
заключенным договором.
5.4. Настоящий договор составлен в двух экземплярах, имеющих
одинаковую юридическую силу: один экземпляр находится у
Страхователя, другой - у Страховщика.
6. Юридические адреса сторон
Страхователь Страховщик
Юридический адрес: Юридический адрес:
Почтовый адрес: Почтовый адрес:
Телефон: Телефон:
Платежные реквизиты: Платежные реквизиты:
___________________________ ___________________________
___________________________ ___________________________
М. П. М. П.
Приложение 3
к Правилам ОМС
в Ростовской области
ДОГОВОР
О ФИНАНСИРОВАНИИ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
(в ред. постановления Администрации РО
от 30.10.2003 N 509)
N _____________ ____________ "___" _____________200___ г.
Ростовский областной фонд обязательного медицинского
страхования, именуемый в дальнейшем - Фонд, в лице исполнительного
директора _______________________________________________________,
действующего на основании Положения, с одной стороны, и страховая
медицинская организация _________________________________________,
действующая на основании лицензии N ____________________, выданной
_________________________________________________________________,
именуемая в дальнейшем - СМО, в лице ____________________________
_______________________________, действующего на основании Устава,
с другой стороны, в соответствии с законодательством Российской
Федерации о медицинском страховании граждан и проведенным в
установленном порядке конкурсным отбором заключили настоящий
договор о нижеследующем:
1. Предмет договора и обязанности сторон
1.1. Настоящий договор заключен в целях реализации Закона РФ "О
медицинском страховании граждан в Российской Федерации",
областного закона о бюджете областного фонда обязательного
медицинского страхования на соответствующий финансовый год и
предоставления жителям области равных прав в получении бесплатной
медицинской помощи.
Объем и виды медицинской помощи, а также перечень лечебно-
профилактических учреждений (далее по тексту - ЛПУ) определяются
областной программой ОМС, утверждаемой постановлением
Администрации области.
1.2. Фонд обязуется:
1.2.1. Осуществлять финансирование СМО путем перечисления
денежных средств, аккумулированных на счетах филиалов Фонда, на
расчетные счета СМО.
Сумма денежных средств, подлежащих перечислению СМО,
рассчитывается Фондом исходя из:
утвержденных дифференцированных половозрастных подушевых
нормативов с учетом коэффициентов корректировки финансирования и
подтвержденного Фондом количества застрахованных СМО граждан;
суммы централизованной оплаты лекарственных средств, изделий
медицинского назначения и мягкого инвентаря, направляемых в ЛПУ
согласно областному закону о бюджете Фонда на очередной финансовый
год;
суммы превышения резерва оплаты медицинских услуг и запасного
резерва в остатке денежных средств на расчетном счете СМО и
авансов, перечисленных СМО ЛПУ, по состоянию на конец отчетного
периода (квартала) над суммой среднемесячной оплаты счетов ЛПУ за
отчетный период. Сумма превышения расходуется СМО на оплату счетов
ЛПУ (в размере ____%), и на ведение дела (в размере ___%) и
засчитывается Фондом в счет финансирования СМО по
дифференцированным половозрастным подушевым нормативам в следующем
отчетном периоде.
Сумма ежемесячного финансирования СМО доводится исполнительной
дирекцией Фонда уведомлением (приложение к договору) до 25 числа
текущего месяца.
В случае невыполнения поставщиком обязательств по отгрузке
лекарственных средств, изделий медицинского назначения и мягкого
инвентаря, оплаченных в централизованном порядке, Фонд вносит
изменения в уведомление о начислении сумм по финансированию СМО в
срок до 20 числа месяца, следующего за отчетным.
1.2.2. Финансирование СМО Фондом осуществляется в следующем
порядке:
до 10 числа текущего месяца филиалы Фонда обязаны перечислить
СМО аванс в размере до 80 процентов от суммы, подлежащей уплате
СМО, согласно распоряжениям о финансировании за предыдущий месяц,
при наличии средств на расчетных счетах соответствующих филиалов
Фонда;
до 25 числа текущего месяца филиалы Фонда перечисляют СМО
денежные средства, составляющие разницу между суммой
финансирования, согласно распоряжениям о финансировании на текущий
месяц, и суммы уплаченного аванса.
1.2.3. При обоснованном недостатке у СМО средств на оплату
медицинской помощи по договорам ОМС предоставлять ей субвенцию в
порядке, утвержденном правлением Фонда.
1.2.4. Представлять СМО:
1.2.4.1. Копию подписанного всеми сторонами Тарифного
соглашения (со всеми приложениями) в течение 10 дней с момента
подписания или внесения изменений.
1.2.4.2. По ее запросу в течение 10 дней взаимно согласованную
информацию, связанную с обеспечением обязательного медицинского
страхования по территории, где действует СМО.
1.2.4.3. Всю необходимую документацию для осуществления ОМС в
одном экземпляре в течение 30 дней с момента официального
обращения СМО.
1.2.5. Контролировать выполнение СМО ее договорных обязанностей
по организации ОМС, защите прав граждан в системе ОМС, включая
медико-экономическую экспертизу и реэкспертизу объемов, качества и
сроков оказания медицинской помощи застрахованным. Плановые
проверки проводятся один раз в год.
1.3. СМО обязуется:
1.3.1. Осуществлять обязательное медицинское страхование
граждан с соблюдением действующего законодательства и других
утвержденных в установленном порядке нормативных документов.
1.3.2. Оплачивать счета медицинских учреждений, работающих в
системе обязательного медицинского страхования, по рассчитанным по
каждому ЛПУ тарифам на основе методики, утвержденной Тарифным
соглашением.
Оплачивать медицинские услуги, оказанные застрахованным,
независимо от места оказания медицинской помощи и медицинского
учреждения, включенного в систему ОМС.
1.3.3. В соответствии с действующим законодательством
осуществлять контроль объема и качества медицинских услуг,
оказанных застрахованным. Плановые проверки в ЛПУ проводить не
менее одного раза в год. Осуществлять мероприятия по организации
защиты прав застрахованных в системе ОМС и представлять Фонду
отчетность об их выполнении. Обеспечивать "прозрачность"
прохождения финансовых средств ОМС, участвовать в совместном
финансировании информационных проектов, обеспечивающих контроль
ОМС.
1.3.4. Использовать денежные средства, причитающиеся по
договору финансирования ОМС, на:
оплату медицинских услуг в пределах, установленных
гарантированными объемами медицинской помощи (в соответствии с
выставленными и проверенными счетами), и авансирование ЛПУ
согласно заключенным договорам на предоставление лечебно-
профилактической помощи (медицинских услуг) по ОМС;
расходы на ведение дела по ОМС (____% от суммы, причитающейся в
соответствии с договором финансирования обязательного медицинского
страхования к перечислению согласно уведомлениям Фонда на
расчетный счет СМО по ОМС, и от суммы, направленной на
централизованную оплату лекарственных средств, изделий
медицинского назначения и мягкого инвентаря согласно уведомлениям
Фонда, ___% от суммы превышения резерва оплаты медицинских услуг и
запасного резерва в остатке денежных средств на расчетном счете
СМО и авансов ЛПУ на конец отчетного периода (квартала) над суммой
среднемесячной оплаты счетов ЛПУ за отчетный период, 20 процентов
средств, оставшихся после неполной оплаты счетов по результатам
экспертизы качества медицинской помощи (за счет уменьшения резерва
оплаты медицинских услуг);
формирование резерва оплаты медицинских услуг;
формирование запасного резерва;
формирование резерва предупредительных мероприятий.
СМО формирует страховые резервы СМО по ОМС в соответствии с
Положением о порядке формирования и использования страховых
резервов страховых медицинских организаций, работающих в системе
ОМС Ростовской области.
(в ред. постановления Администрации РО от 30.10.2003 N 509)
1.3.5. Обеспечивать возможность специалистам Фонда осуществлять
контроль за организацией страхования населения, целевым
использованием средств ОМС СМО путем проведения проверок
деятельности СМО, связанной с исполнением данного договора.
Плановые проверки проводятся один раз в год. Внеплановые проверки
проводятся на основании информации о нарушении СМО договорных
обязательств, по запросам и поручениям вышестоящих и
контролирующих органов, а также требований выполнения действующего
порядка финансового взаимодействия.
1.3.6. Вести достоверный учет застрахованных работающих и
неработающих граждан по территориям страхования и ежемесячно (до
10 числа финансируемого месяца) представлять в Фонд списки
застрахованных согласно Временному порядку ведения страховщиками
списков застрахованных жителей Ростовской области и проверки их
для финансирования ОМС по дифференцированным половозрастным
подушевым нормативам, утвержденному правлением РОФОМС.
1.3.7. Выдавать полисы ОМС в сроки, установленные договором ОМС
работающих и неработающих граждан.
1.3.8. Представлять в установленные сроки в Фонд отчетные
данные по ОМС в соответствии с действующим законодательством и
информацию, необходимую для регулирования системы ОМС области по
формам, утвержденным Федеральным фондом ОМС и исполнительной
дирекцией Фонда.
1.3.9. Ежемесячно до 20 числа месяца, следующего за отчетным,
представлять Фонду сведения по осуществлению медико-экономического
контроля сводных счетов (реестров) с указанием сумм, выставленных
в счетах и принятых к оплате.
1.3.10. В соответствии с действующим законодательством вести
бухгалтерский учет средств ОМС, включая расходы на ведение дела по
ОМС раздельно от других источников.
1.3.11. В двухнедельный срок сообщить Фонду о намерении
досрочно прекратить договоры обязательного медицинского
страхования работающих и неработающих граждан.
2. Ответственность сторон
2.1. В случае несвоевременного перечисления Фондом средств на
финансирование ОМС СМО имеет право потребовать от Фонда уплатить
пеню из расчета ставки рефинансирования ЦБ РФ от неперечисленной и
(или) несвоевременно перечисленной суммы за каждый день просрочки
исполнения обязательств. При этом Фонд обязан уплатить недостающую
сумму.
В случае задержки сдачи электронных списков застрахованных
другими СМО Фонд имеет право произвести финансирование СМО в
течение пяти дней после представления списков последней из СМО.
2.2. За несвоевременное представление СМО информации и
документов, предусмотренных условиями настоящего договора
(подпункты 1.2.4.1-1.2.4.3.), Фонд уплачивает СМО штраф в размере
одного минимального размера оплаты труда.
2.3. При невыполнении подпункта 1.3.5 СМО уплачивает Фонду
штрафные санкции в размере одного минимального размера оплаты
труда за каждый день задержки исполнения обязательств.
При установлении Фондом нарушений СМО требований нормативно-
правовых актов об обязательном медицинском страховании в части
целевого использования СМО средств ОМС Фонд взыскивает с СМО штраф
в размере 5 процентов средств, использованных не по назначению,
при этом 100 процентов неправомерно использованных средств
подлежит восстановлению на расчетный счет Фонда.
При выявлении размещения СМО средств ОМС на банковские депозиты
и в ценные бумаги при неисполнении обязательств по финансированию
ЛПУ СМО обязана прекратить действие указанных договоров
инвестирования и выполнить обязательства в соответствии с
договором. Кроме того, СМО уплачивает штраф в размере 100
процентов дохода, полученного от размещения этих средств, из
которого 50 процентов направляет на счета ЛПУ, в отношении которых
нарушены обязательства по финансированию, 50 процентов - в Фонд.
В случае установления Фондом недостоверности в списках
застрахованных, Фонд уменьшает финансирование СМО на сумму
средств, перечисленных за приписанных застрахованных, и СМО
уплачивает Фонду штраф в размере 5 процентов от объема средств,
полученных за приписанных застрахованных.
В случае, если при проведении повторного медико-экономического
контроля, реэкспертизы, сотрудниками Фонда выявляются факты
необоснованного принятия СМО к оплате сумм по выставленным ЛПУ
счетам, СМО уплачивает Фонду штраф в размере 100 процентов от
суммы необоснованно израсходованных средств ОМС, которые подлежали
взысканию СМО с ЛПУ согласно Положению о медико-экономическом
контроле и экспертизе объемов и качества медицинской помощи в
системе обязательного медицинского страхования Ростовской области.
2.4. При установлении специалистами Фонда нецелевого
использования субвенции СМО уплачивает Фонду штраф в размере 5
процентов от суммы необоснованно полученной субвенции, 100
процентов дохода, полученного от использования указанных средств,
и восстанавливает РОФОМС 100 процентов необоснованно полученных
финансовых средств.
2.5. СМО уплачивает Фонду штраф за превышение расходов на
ведение дела по обязательному медицинскому страхованию,
предусмотренных подпунктом 1.3.4, кроме превышения за счет
собственных средств, в размере 0,1 процента от объема
перерасходованных средств, что не освобождает СМО от последующего
возмещения перерасходованных средств на ведение дела по ОМС из
собственных средств СМО.
2.6. За несвоевременное представление Фонду информации,
предусмотренной подпунктами 1.3.8, 1.3.9 настоящего договора, СМО
уплачивает Фонду пеню в размере одного минимального размера оплаты
труда за каждый день просрочки.
2.7. СМО выплачивает штрафы и восстанавливает необоснованно
выплаченные суммы из средств на ведение дела по обязательному
медицинскому страхованию.
3. Срок действия договора и порядок
его прекращения
3.1. Договор вступает в силу с "___"_____________200 ___ г. и
действует до "___"_____________200 ___ г.
3.2. Настоящий договор прекращается в случаях:
3.2.1. Ликвидации одной из сторон.
3.2.2. Принятия судом решения о признании договора
недействительным.
3.3. Договор может быть прекращен досрочно:
3.3.1. По соглашению сторон в письменной форме.
3.3.2. Изменения действующей нормативной базы обязательного
медицинского страхования в такой степени, что исполнение
настоящего договора станет невозможным или незаконным.
3.3.3. По инициативе Фонда - в случае существенного нарушения
СМО условий настоящего договора, в том числе за превышение
расходования средств ОМС сверх объема, положенного СМО согласно
договору.
3.3.4. По инициативе СМО - в случае существенного нарушения
Фондом условий настоящего договора.
3.4. При досрочном прекращении договора сторона, выступающая
инициатором, извещает об этом противоположную сторону за 30 дней
до предполагаемого срока прекращения договора в письменном виде.
При расторжении настоящего договора без предъявления
инициатором обоснованных претензий все расходы, связанные с
расторжением, берет на себя инициатор.
3.5. В случае, если ни одна из сторон настоящего договора за 30
дней до истечения срока его действия письменно не уведомила другую
о намерении прекратить действие договора, договор считается
продленным на 12 месяцев на тех же условиях.
4. Дополнительные условия
4.1. В соответствии с Порядком финансового взаимодействия
участников обязательного медицинского страхования области, в
случае выявления нарушений использования средств обязательного
медицинского страхования СМО, Фонд имеет право приостановить ее
финансирование и одновременно обратиться с ходатайством в органы,
выдавшие лицензию на обязательное медицинское страхование, о
приостановлении действия последней.
4.2. Стороны обязуются обмениваться информацией о недостатках
при оказании медицинской помощи медицинскими учреждениями в рамках
обязательного медицинского страхования и координировать их
устранение.
4.3. В случае систематического отсутствия оптимизированных
взаимоотношений между ЛПУ и СМО по объемам оказанных медицинских
услуг и возможностью финансирования на определенных территориях,
Фонд прекращает финансирование (прекращает договорные отношения с
СМО) и переходит на прямое финансирование ЛПУ.
4.4. Окончательный расчет по закончившему действие
(расторгнутому) договору производится не позднее 30 дней после его
прекращения.
4.5. Стороны принимают все меры к разрешению спорных вопросов
путем переговоров. Все неурегулированные между сторонами споры по
настоящему договору рассматриваются в порядке, установленном
действующим законодательством.
4.6. Неотъемлемой частью настоящего договора являются:
4.6.1. Перечень договоров страхования, заключенных СМО со
страхователями _________________________________ территории.
4.6.2. Перечень договоров на оказание лечебно-профилактической
помощи, заключенных СМО с ЛПУ Ростовской области.
4.7. Настоящий договор составлен в двух экземплярах, имеющих
одинаковую юридическую силу: один экземпляр находится у Фонда,
другой - у СМО.
5. Юридические адреса сторон
СМО: Ростовский областной фонд
обязательного медицинского
страхования:
Юридический адрес: Юридический адрес:
Почтовый адрес: Почтовый адрес:
Телефон: Телефон:
Платежные реквизиты: Платежные реквизиты:
___________________________ ___________________________
___________________________ ___________________________
М. П. М. П.
Приложение
к Договору о финансировании
обязательного медицинского
страхования
УВЕДОМЛЕНИЕ РОФОМС О ФИНАНСИРОВАНИИ
N ________ от "____" _________200__ г.
СМО ______________________ на __________200__г.
(наименование) (месяц)
----------T-------T-------------T--------------T----------------T----------¬
¦Террито- ¦Числен-¦Сумма по диф-¦Сумма центра- ¦Превышение оста-¦Сумма фи- ¦
¦рия стра-¦ность ¦ференцирован-¦лизованной ¦тка средств, ¦нансирова-¦
¦хования ¦застра-¦ным половоз- ¦оплаты лекар- ¦сформированных ¦ния, при- ¦
¦ ¦хован- ¦растным поду-¦ственных сред-¦резерва оплаты ¦читающаяся¦
¦ ¦ных ¦шевым норма- ¦ств, изделий ¦медуслуг и запа-¦к перечис-¦
¦ ¦(чел.) ¦тивам с коэф-¦медицинского ¦сного резерва по¦лению на ¦
¦ ¦ ¦фициентом ¦назначения и ¦состоянию на ко-¦расчетный ¦
¦ ¦ ¦корректировки¦мягкого инвен-¦нец отчетного ¦счет СМО ¦
¦ ¦ ¦ (руб., коп.)¦таря за счет ¦периода (кварта-¦ (руб., ¦
¦ ¦ ¦ ¦средств ОМС ¦ла) над средне- ¦ коп.) ¦
¦ ¦ ¦ ¦ (руб., коп.) ¦месячной суммой ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦оплаты мед.услуг¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦в отчетном пери-¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦оде (руб.,коп.) ¦ ¦
+---------+-------+-------------+--------------+----------------+----------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦
+---------+-------+-------------+--------------+----------------+----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L---------+-------+-------------+--------------+----------------+-----------
__________________________
(подпись)
М. П.
Приложение 4
к Правилам ОМС
в Ростовской области
ДОГОВОР
НА ПРЕДОСТАВЛЕНИЕ ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКОЙ
ПОМОЩИ (МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ) ПО ОБЯЗАТЕЛЬНОМУ
МЕДИЦИНСКОМУ СТРАХОВАНИЮ
N ___________ ___________ "___" _____________200__г.
Страховщик _________________________________________ именуемый
в дальнейшем - Страховщик, действующий на основании лицензии N __,
выданной ____________________, в лице ___________________________,
действующего на основании Устава (Положения), с одной стороны, и
медицинское учреждение __________________________________________,
именуемое в дальнейшем - ЛПУ, имеющее лицензию N ___________ от
"___" ________________ года, выданную ___________________________,
сертификат N _______ от "___" _____________ года, в лице главного
врача ___________________________________________, действующего на
основании ______________________, с другой стороны, в соответствии
с законодательством Российской Федерации о медицинском страховании
граждан заключили настоящий договор о нижеследующем:
1. Предмет договора и обязанности сторон
1.1. Настоящий договор заключен в целях реализации Закона РФ "О
медицинском страховании граждан в Российской Федерации" и
предоставления жителям области и гражданам Российской Федерации,
проживающим вне Ростовской области, равных прав в получении
бесплатной медицинской помощи.
1.2. Объем, виды медицинской помощи, предоставляемой
застрахованным лицам в соответствии с настоящим договором,
определяются областной Программой ОМС, утверждаемой постановлением
Администрации области.
1.3. Численность застрахованных Страховщиком на момент
заключения договора составляет ________ человек.
1.4. Страховщик обязуется:
1.4.1. Оплачивать лечебно-профилактическую помощь, оказываемую
ЛПУ застрахованному контингенту в пределах гарантированных
объемов, установленных областной программой ОМС, по тарифам и в
порядке, утвержденным Тарифным соглашением.
Основанием для оплаты лечебно-профилактической помощи являются
счета. Счета оформляются и представляются в соответствии с
инструкцией по заполнению и выставлению счетов за оказанную
медицинскую помощь по ОМС в ЛПУ Ростовской области. Неотъемлемой
частью счета является реестр индивидуальных счетов, представляемый
в электронном виде в едином формате, утвержденном Тарифным
соглашением.
Если лечение застрахованного было начато во время действия
договора страхования, то оно оплачивается Страховщиком в полном
объеме, даже если договор страхования был прекращен. Оплата случая
лечения, если договор страхования был заключен после начала
лечения застрахованного, осуществляется Страховщиком с момента
заключения договора страхования.
Оплата счетов за оказанные медицинские услуги производится
Страховщиком за счет средств, получаемых по дифференцированным
половозрастным подушевым нормативам с учетом коэффициентов
корректировки, страховых резервов и доходов от их размещения путем
перечисления средств на счет ЛПУ не позднее 15 календарных дней
после предъявления ЛПУ счетов.
1.4.2. При наличии средств осуществлять ежемесячное
авансирование ЛПУ в размере до 80 процентов средств от объема
оплаченных медицинских услуг, оказанных застрахованным ЛПУ в
предыдущем месяце.
1.4.3. До 5-го числа каждого месяца представлять ЛПУ все
необходимые данные об изменении застрахованного контингента (или
базы данных в электронной форме) по состоянию на 1-е число
текущего месяца.
1.4.4. Принимать к оплате счета ЛПУ за медицинские услуги,
оказанные застрахованным, имеющим полис ОМС, срок действия
которого не истек, или о прекращении действия которого Страховщик
официально не уведомил ЛПУ на момент обращения пациента за
медицинской помощью.
1.4.5. При получении ЛПУ лекарственных средств, изделий
медицинского назначения и мягкого инвентаря с централизованной
оплатой согласно областному закону о бюджете областного фонда
обязательного медицинского страхования на соответствующий
финансовый год Страховщик на основании уведомлений исполнительной
дирекции РОФОМС уменьшает счет ЛПУ.
1.4.6. При оценке качества медицинской помощи, оказываемой ЛПУ,
руководствоваться стандартами качества, под которыми понимаются
объемы медицинской помощи (длительность пребывания в стационаре,
стандарты обследования, стандарты лечения) и критерии
эффективности лечения, отраженные в изменениях клинико-
лабораторных показателей состояния здоровья пациентов на момент
окончания оказания медицинской помощи.
При отсутствии стандартов качества, утвержденных в соответствии
с Законом РФ "О медицинском страховании граждан в Российской
Федерации", временно могут использоваться стандарты (клинико-
статистические группы), утвержденные в установленном порядке
министерством здравоохранения области и РОФОМС и действующие на
территории Ростовской области.
1.4.7. Контролировать соответствие оказываемой ЛПУ медицинской
помощи профессиональным требованиям и нормативным документам на
основании Положения о медико-экономическом контроле и экспертизе
объемов и качества медицинской помощи в системе ОМС Ростовской
области.
Контроль качества медицинской помощи и текущая экспертиза
счетов осуществляется путем проверок, проводимых экспертами
Страховщика. Проверки проводятся в порядке, утвержденном
Положением о медико-экономическом контроле и экспертизе объемов и
качества медицинской помощи в системе ОМС Ростовской области.
Результаты проверки доводятся до сведения ЛПУ по установленной
Положением форме.
При невозможности ЛПУ выполнить требования подпункта 1.5.1
настоящего договора Страховщик вправе, по своему усмотрению,
перевести застрахованных для оказания им лечебно-профилактической
помощи в другое ЛПУ или пригласить соответствующего специалиста из
другого ЛПУ для оказания лечебно-профилактической помощи
застрахованному контингенту.
1.5. ЛПУ обязуется:
1.5.1. Оказывать застрахованным, которым Страховщиком выдан
страховой медицинский полис ОМС установленной законодательством
формы, лечебно-профилактическую помощь, виды и гарантированный
объем которой согласовываются сторонами на основе решения органа
управления здравоохранением, а в случае его отсутствия - главным
врачом центральной городской (районной) больницы, в соответствии с
областной программой ОМС и Тарифным соглашением. Виды медицинских
услуг (лечебно-профилактической помощи) определяются полученной
лицензией и утвержденной министерством здравоохранения области
структурой ЛПУ.
1.5.2. Оказывать лечебно-профилактическую помощь застрахованным
согласно режиму работы при предъявлении в обязательном порядке
паспорта и страхового полиса.
При наличии сомнений в подлинности или действительности
страхового медицинского полиса (отсутствие одного из необходимых
реквизитов, наличие исправлений) ЛПУ имеет право обратиться к
Страховщику для уточнения, который после необходимой проверки
незамедлительно информирует ЛПУ о застрахованном.
1.5.3. При невозможности оказать лечебно-профилактическую
помощь согласованного вида, объема и стандарта, обеспечить
застрахованных такой помощью в другом медицинском ЛПУ или путем
привлечения соответствующего специалиста, немедленно извещать
Страховщика.
1.5.4. Информировать застрахованных о видах, объемах и условиях
предоставления бесплатной медицинской помощи, оказываемой в рамках
настоящего договора.
1.5.5. Представлять Страховщику счета за оказанные медицинские
услуги один раз в месяц не позднее 10-го числа следующего за
отчетным месяца в порядке, установленном Тарифным соглашением.
1.5.6. При получении лекарственных средств, изделий
медицинского назначения и мягкого инвентаря с централизованной
оплатой согласно областному закону о бюджете областного фонда
обязательного медицинского страхования на соответствующий
финансовый год принимать уменьшение счета, производимое
Страховщиком на основании уведомлений исполнительной дирекции
РОФОМС.
1.5.7. Представлять в РОФОМС отчетность о своей работе в
системе ОМС, в том числе выполняемой согласно настоящему договору,
по утвержденным формам в установленные сроки, а также необходимую
документацию при проведении РОФОМС проверок целевого и
рационального использования средств ОМС, полученных от Страховщика
в рамках данного договора.
1.5.8. Использовать средства ОМС по целевому назначению. Размер
средств, направляемых на возмещение расходов по кодам 110310 и
110330 экономической классификации, не может быть меньше расчетных
сумм в соответствии с Тарифным соглашением.
2. Ответственность сторон
2.1. В случае несвоевременного перечисления Страховщиком
средств за оказанные медицинские услуги ЛПУ имеет право получить
от Страховщика пеню из расчета ставки рефинансирования ЦБ РФ от
недоперечисленной или несвоевременно оплаченной суммы обязательств
за каждый день просрочки.
ЛПУ имеет право на получение штрафных санкций (пени) от
Страховщика после выставления обоснованной претензии с
обоснованным расчетом пени и признания его Страховщиком либо после
решения суда, если претензия не выставлялась и должником не
признавалась.
Уплата пени не освобождает Страховщика от оплаты выставленных
счетов в полном объеме.
2.2. Величина и порядок наложения санкций, применяемых к ЛПУ,
при нарушениях, выявленных в процессе исполнения договора,
определяются Положением о финансовых санкциях, применяемых к
медицинским учреждениям за нарушение договорных обязательств по
обеспечению объема и качества медицинских услуг в системе ОМС
Ростовской области. Средства ОМС, использованные с нарушением
законодательства, восстанавливаются из бюджетных средств, средств,
полученных за платные услуги, на расчетный счет исполнительной
дирекции РОФОМС, или соответствующим снижением объема средств,
подлежащих перечислению в ЛПУ из РОФОМС.
2.3. Страховщик несет ответственность за разглашение сведений,
составляющих врачебную тайну, полученных в ЛПУ в связи с настоящим
договором, в соответствии с действующим законодательством.
3. Срок действия договора и основания
его прекращения
3.1. Срок действия договора: с ________________ 200 ___ г. по
__________________200 ___ г.
3.2. Условия настоящего договора могут быть изменены
исключительно по обоюдному согласию сторон дополнительным
соглашением. Одностороннее изменение настоящего договора не
допускается, а будучи допущенным любой из сторон, признается не
имеющим юридической силы и не влечет для противоположной стороны
никаких правовых последствий.
3.3. Спорные вопросы, возникшие в процессе совместной
деятельности между Страховщиком и ЛПУ, разрешаются путем
переговоров или иным путем в соответствии с действующим
законодательством.
3.4. Настоящий договор может быть прекращен до окончания срока
его действия по взаимному согласию сторон, оформленному в
письменном виде или при невыполнении одной из сторон своих
обязательств. О намерении досрочного прекращения договора одна из
сторон должна направить уведомление за 30 дней до предполагаемого
срока.
3.5. Также договор может быть прекращен до истечения его срока
действия при отмене или изменении областной программы ОМС,
действующей на момент его заключения. Уведомление об отмене
областной программы ОМС направляется Страховщиком в ЛПУ. ЛПУ
приобщает уведомление к договору и с даты уведомления договор
прекращает свое действие.
3.6. Договор считается пролонгированным на тот же срок и на тех
же условиях, если ни одна из сторон письменно не уведомит другую
сторону о его прекращении не позднее чем за 30 дней до истечения
срока его действия.
4. Дополнительные условия
4.1. Стороны освобождаются от ответственности за частичное или
полное неисполнение обязательств по настоящему договору, если это
неисполнение явилось следствием обстоятельств непреодолимой силы
или чрезвычайных ситуаций, возникших после заключения настоящего
договора.
При наступлении указанных обстоятельств сторона, для которой
наступили эти обстоятельства, должна немедленно известить другую
сторону.
4.2. Все уведомления и сообщения, направленные сторонами в
связи с исполнением настоящего договора, должны быть сделаны в
письменной форме.
4.3. Стороны обязуются незамедлительно извещать друг друга о
всех изменениях своих адресов и реквизитов.
4.4. В случае прекращения или неполного осуществления ЛПУ своих
функций по оказанию застрахованным гражданам медицинских услуг (в
том числе при проведении ремонта медицинского учреждения, закрытии
по другим причинам), ЛПУ уведомляет об этом Страховщика: при
плановом закрытии - за 30 дней, при экстренном - незамедлительно.
4.5. Неотъемлемой частью настоящего договора являются:
4.5.1. Лицензия (копия лицензии) ЛПУ на оказание медицинских
услуг по ОМС.
4.5.2. Утвержденная министерством здравоохранения Ростовской
области структура ЛПУ.
4.5.3. Виды и гарантированные объемы медицинских услуг,
оказываемых в ЛПУ по программе ОМС, согласованные с министерством
здравоохранения области и РОФОМС, утвержденные органом управления
здравоохранением, а в случае его отсутствия - главным врачом
центральной городской (районной) больницы.
4.5.4. Тарификационная карта, утвержденная руководителем ЛПУ,
министерством здравоохранения области, исполнительной дирекцией
РОФОМС.
4.6. Настоящий договор составлен в двух экземплярах, имеющих
одинаковую юридическую силу: один экземпляр находится у ЛПУ,
другой - у Страховщика.
5. Юридические адреса сторон
Страховщик ЛПУ:
Юридический адрес: Юридический адрес:
Почтовый адрес: Почтовый адрес:
Телефон: Телефон:
Платежные реквизиты: Платежные реквизиты:
___________________________ ___________________________
___________________________ ___________________________
М. П. М. П.
|
