УТРАТИЛ СИЛУ - ПОСТАНОВЛЕНИЕ АДМИНИСТРАЦИИ РОСТОВСКОЙ ОБЛАСТИ
ОТ 20.05.2003 N 230
АДМИНИСТРАЦИЯ РОСТОВСКОЙ ОБЛАСТИ
ПОСТАНОВЛЕНИЕ
от 18 июня 2002 г. N 291
О РЕАЛИЗАЦИИ ОБЛАСТНОГО ЗАКОНА "О БЮДЖЕТЕ
ОБЛАСТНОГО ФОНДА ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО
СТРАХОВАНИЯ НА 2002 ГОД"
В целях реализации Областного закона "О бюджете областного
фонда обязательного медицинского страхования на 2002 год" и
предоставления жителям области равных прав в получении бесплатной
медицинской помощи постановляю:
1. Утвердить:
1.1. Порядок финансового взаимодействия участников областного
медицинского страхования области (приложение 1).
1.2. Положение о перераспределении финансовых средств в
системе обязательного медицинского страхования области (приложение
2).
1.3. Положение о порядке предоставления бесплатной медицинской
помощи в медицинских учреждениях системы обязательного
медицинского страхования (приложение 3).
2. Главам муниципальных образований:
2.1. Не допускать уменьшения контрольных цифр в части
страховых взносов на обязательное медицинское страхование
неработающего населения, предусмотренных Областным законом "О
бюджете областного фонда обязательного медицинского страхования на
2002 год".
2.2. Заключить договоры обязательного медицинского страхования
неработающего населения со страховыми медицинскими организациями с
учетом прав страхователя на свободный выбор страховщика.
3. Участникам обязательного медицинского страхования в срок до
1 июля 2002 года привести договоры в соответствие с Порядком,
приведенным в приложении 1 к настоящему постановлению.
4. Страховым медицинским организациям, участвующим в системе
обязательного медицинского страхования области, проводить работу
по заключению договоров на обязательное медицинское страхование
неработающего населения с муниципальными образованиями.
5. Временно разрешить Ростовскому областному фонду
обязательного медицинского страхования осуществлять обязательное
медицинское страхование на территориях отдельных муниципальных
образований в период до заключения администрациями муниципальных
образований договоров обязательного медицинского страхования со
страховыми медицинскими организациями.
6. Пункты 3.1, 3.3, 3.4, 3.5, 3.8, 3.9 Порядка финансового
взаимодействия участников обязательного медицинского страхования
области (приложение 1 к настоящему постановлению) и приложения 3,
5 к указанному Порядку вступают в силу с 1 января 2002 года.
7. Считать утратившими силу постановления Главы Администрации
области от 28.07.2000 N 265 и от 27.07.2001 N 367.
8. Контроль за выполнением постановления возложить на
заместителя Главы Администрации (Губернатора) области Бедрика А.И.
Глава Администрации
(Губернатор) области
В.Ф.ЧУБ
Постановление вносят:
министерство здравоохранения области;
Ростовской областной фонд
обязательного медицинского страхования
Приложение 1
к постановлению
Администрации области
от 18.06.2002 N 291
ПОРЯДОК
ФИНАНСОВОГО ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ УЧАСТНИКОВ
ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ ОБЛАСТИ
1. Общие положения
1.1. Настоящий Порядок финансового взаимодействия участников
обязательного медицинского страхования области (далее - Порядок)
разработан в соответствии с Законом Российской Федерации от
28.06.91 N 1499-1 "О медицинском страховании граждан в Российской
Федерации" (в редакции закона РФ от 02.04.93 N 4741-1; Указа
Президента РФ от 24.12.93 N 2288; Федерального закона от 01.07.94
N 9-ФЗ), Бюджетным кодексом Российской Федерации, утвержденным
Федеральным законом от 31.07.98 N 145-ФЗ, Налоговым кодексом
Российской Федерации (часть вторая), утвержденным Федеральным
законом от 05.08.2000 N 117-ФЗ, постановлением Правительства
Российской Федерации от 29.03.94 N 251 "Об утверждении Правил
лицензирования деятельности страховых медицинских организаций,
осуществляющих обязательное медицинское страхование" (в редакции
постановления Правительства Российской Федерации от 19.06.98
N 619), Положением о территориальном фонде обязательного
медицинского страхования, утвержденным постановлением Верховного
Совета Российской Федерации от 24.02.93 N 4543-1 (в редакции
Федерального закона от 05.08.2000 N 118-ФЗ), Федеральным законом
от 24.03.2001 N 33-ФЗ "О внесении изменений и дополнений в
Федеральный закон "О введении в действие части второй Налогового
кодекса Российской Федерации и внесении изменений в некоторые
законодательные акты Российской Федерации о налогах",Временным
порядком финансового взаимодействия и расходования средств в
системе обязательного медицинского страхования от 05.04.2001
N 1518/21-1 по согласованию с Министерством здравоохранения
Российской Федерации и Министерством финансов Российской
Федерации, Областным законом от 08.01.2002 N 205-ЗС "О бюджете
областного фонда обязательного медицинского страхования на 2002
год", Территориальной программой государственных гарантий оказания
гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи в
Ростовской области на 2002 год, утвержденной постановлением
Администрации области от 27.03.2002 N 124.
1.2. Порядок устанавливает общие принципы взаимодействия
участников обязательного медицинского страхования (далее по
тексту - ОМС):
администраций муниципальных образований;
работодателей (предприятия, учреждения, организации различных
форм собственности);
областного фонда обязательного медицинского страхования (далее
по тексту - Фонд);
страховых медицинских организаций (далее по тексту - СМО);
застрахованных граждан;
лечебно-профилактических учреждений (далее по тексту - ЛПУ);
других исполнительных органов государственной власти в
соответствии с действующим законодательством.
1.3. Взаимоотношения участников ОМС строятся на основе
договорных отношений:
между администрацией муниципального образования и страховщиком
заключается договор обязательного медицинского страхования
неработающих граждан по форме, установленной приложением 1 к
данному Порядку;
между работодателем и страховщиком заключается договор
обязательного медицинского страхования работающих граждан по
форме, установленной приложением 2 к данному Порядку;
между Фондом и СМО заключается договор о финансировании
обязательного медицинского страхования по форме, установленной
приложением 3 к данному Порядку;
между страховщиком и ЛПУ заключается договор на предоставление
лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по
обязательному медицинскому страхованию по форме, установленной
приложением 4 к данному Порядку.
2. Взаимоотношения страхователей и страховщиков
2.1. Взаимоотношения администраций муниципальных образований,
предприятий, учреждений, организаций различных
организационно-правовых форм, зарегистрированных в установленном
порядке в филиалах Фонда (далее по тексту - страхователи), и
страховщиков определяются соответствующим договором, который
заключается не менее чем на 1 год и предусматривает обязательства
страховщиков при наступлении страхового случая и обязательства
страхователей за своевременное перечисление страховых взносов на
ОМС.
2.2. Страховым случаем является обращение застрахованного в
медицинское учреждение с целью получения медицинской помощи,
предусмотренной областной программой ОМС.
Максимальная ответственность страховщиков по индивидуальному
риску (стоимость медицинской помощи, оказанной конкретному лицу в
течение срока действия договора) не определяется.
2.3. Контрольные цифры для бюджетов городов и районов области
в части страховых взносов на ОМС неработающего населения и суммы
поступлений страховых взносов на ОМС работающих граждан
устанавливаются областным законом о бюджете Фонда на очередной
финансовый год.
2.4. Страховые взносы на ОМС неработающего населения
перечисляются администрацией муниципального образования ежемесячно
(до 22-го числа текущего месяца) на счет филиала Фонда в порядке,
определенном областным законом о бюджете Фонда на очередной
финансовый год.
2.5. Страховые взносы на ОМС работающих граждан уплачиваются
предприятиями, организациями, учреждениями и иными хозяйствующими
субъектами в соответствии с налоговым законодательством Российской
Федерации.
2.6. Страхователи, при их реорганизации или ликвидации,
обязаны заявить письменно о произошедших изменениях или о снятии с
учета в филиал Фонда по месту регистрации и страховщику.
2.7. Страхователи несут ответственность за правильность
исчисления, своевременность уплаты и перечисления страховых
взносов в соответствии с налоговым законодательством Российской
Федерации.
К страхователям, нарушающим порядок регистрации и уплаты
страховых взносов, применяются финансовые санкции в соответствии с
действующим законодательством.
3. Взаимоотношения Фонда и страховой
медицинской организации
3.1. Финансирование СМО осуществляется путем перечисления
денежных средств, аккумулированных на счетах филиалов Фонда, на
расчетные счета СМО исходя из:
утвержденных дифференцированных половозрастных подушевых
нормативов и подтвержденного Фондом количества застрахованных СМО
граждан;
суммы централизованной оплаты лекарственных средств, изделий
медицинского назначения и мягкого инвентаря, направляемых в ЛПУ
согласно Областному закону "О бюджете областного фонда
обязательного медицинского страхования на 2002 год";
суммы превышения резерва оплаты медицинских услуг и запасного
резерва в остатке денежных средств на расчетном счете СМО и
авансов ЛПУ на конец отчетного периода (квартала) над суммой
среднемесячной оплаты счетов ЛПУ за отчетный период, которая
расходуется СМО на оплату счетов ЛПУ (97,5 процента) и на ведение
дела (2,5 процента). Сумма превышения засчитывается Фондом в счет
финансирования СМО по дифференцированным половозрастным подушевым
нормативам в следующем отчетном периоде.
3.2. СМО ведет учет застрахованных работающих и неработающих
граждан по территориям страхования. Ежемесячно (до 10-го числа
финансируемого месяца) представляет в Фонд списки застрахованных в
соответствии с Временным порядком ведения страховщиками списков
застрахованных жителей Ростовской области и проверки их для
финансирования ОМС по дифференцированным половозрастным подушевым
нормативам, утвержденным правлением Фонда, и несет ответственность
за полноту, своевременность и достоверность данных.
3.3. Сумма ежемесячного финансирования СМО устанавливается
исполнительной дирекцией Фонда в соответствии с Временным порядком
ведения страховщиками списков застрахованных жителей Ростовской
области, утвержденным правлением Фонда, и до 25-го числа каждого
месяца доводится ею распоряжением до филиалов Фонда и уведомлением
до СМО.
3.4. Фонд через филиалы Фонда производит ежемесячное
перечисление денежных средств, определенных уведомлением Фонда, на
расчетные счета СМО исходя из:
утвержденных дифференцированных половозрастных подушевых
нормативов и подтвержденного Фондом количества застрахованных СМО
граждан;
суммы централизованной оплаты лекарственных средств, изделий
медицинского назначения и мягкого инвентаря, направляемых в ЛПУ
согласно Областному закону "О бюджете областного фонда
обязательного медицинского страхования на 2002 год";
суммы превышения резерва оплаты медицинских услуг и запасного
резерва в остатке денежных средств на расчетном счете СМО и
авансов ЛПУ на конец отчетного периода (квартала) над суммой
среднемесячной оплаты счетов ЛПУ за отчетный период, которая
расходуется СМО на оплату счетов ЛПУ (97,5 процента) и на ведение
дела (2,5 процента). Сумма превышения засчитывается Фондом в счет
финансирования СМО по дифференцированным половозрастным подушевым
нормативам в следующем отчетном периоде.
В случае невыполнения поставщиком обязательств по отгрузке
лекарственных средств, изделий медицинского назначения и мягкого
инвентаря, Фонд вносит изменения в уведомление о начислении сумм
по финансированию СМО в срок до 20-го числа месяца, следующего за
отчетным.
Финансирование СМО Фондом осуществляется в следующем порядке:
до 10-го числа текущего месяца филиалы Фонда обязаны
перечислить СМО аванс в размере до 80 процентов от суммы,
подлежащей уплате СМО, согласно распоряжению о финансировании за
предыдущий месяц при наличии средств на расчетных счетах
соответствующих филиалов Фонда;
до 25-го числа текущего месяца филиалы Фонда перечисляют СМО
денежные средства, составляющие разницу между суммой
финансирования, согласно распоряжению о финансировании на текущий
месяц, и суммы уплаченного аванса.
В случае несвоевременного перечисления Фондом средств на
финансирование ОМС, СМО имеет право потребовать от Фонда уплатить
пеню из расчета 0,1 процента от недоперечисленной и (или)
несвоевременно перечисленной суммы за каждый день просрочки
исполнения обязательств.
3.5. Исполнительная дирекция Фонда обеспечивает передачу
уполномоченными поставщиками лекарственных средств, изделий
медицинского назначения и мягкого инвентаря, приобретаемых с
централизованной оплатой согласно Областному закону "О бюджете
областного фонда обязательного медицинского страхования на 2002
год", лечебно-профилактическим учреждениям в пределах их
ежемесячной потребности на основании Положения о порядке
организации лекарственного обеспечения медицинских учреждений,
работающих в системе обязательного медицинского страхования
Ростовской области (утверждаемого постановлением Администрации
области).
При направлении средств согласно Областному закону "О бюджете
областного фонда обязательного медицинского страхования на 2002
год" на обеспечение ЛПУ области лекарственными средствами,
изделиями медицинского назначения и мягким инвентарем Фонд
учитывает эти средства при определении финансирования СМО.
В ином случае, если Фонд или филиал Фонда перечисляет
средства, минуя расчетный счет СМО, проводит взаимозачеты без ее
согласия, передает имущество, медикаменты и другие товары
непосредственно ЛПУ, данные расходы не засчитываются в счет
финансирования СМО.
3.6. В случае, если по причинам, указанным в статье 12
Областного закона "О бюджете областного фонда обязательного
медицинского страхования на 2002 год", в какой-то период
администрация муниципального образования не может обеспечить
перечисление страховых взносов на обязательное медицинское
страхование неработающего населения, а, следовательно, филиал
Фонда этой территории не может обеспечить перечисление средств СМО
по дифференцированным половозрастным подушевым нормативам, об этом
извещается Фонд, который в течение 5 рабочих дней перечисляет
филиалу Фонда недостающую сумму за счет средств резервного фонда с
последующим его восстановлением на основании гарантийного письма
главы соответствующего муниципального образования.
3.7. При недостатке у СМО средств для оплаты медицинской
помощи в рамках областной программы ОМС в финансируемом месяце она
обращается к Фонду за субвенциями.
Порядок выдачи субвенций утверждается правлением Фонда.
При установлении экспертами Фонда нецелевого использования
субвенции СМО уплачивает Фонду штраф в размере части субвенции,
использованной нецелевым образом.
3.8. СМО, имеющие лицензию на проведение ОМС, используют
денежные средства, причитающиеся по договору финансирования ОМС,
на:
оплату медицинских услуг (в соответствии с выставленными и
проверенными счетами) согласно заключенным договорам на
предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг)
по ОМС:
расходы на ведение дела по ОМС и оплату труда работников,
занятых ОМС (2,5 процента от суммы, фактически подлежащей
перечислению в соответствии с договором финансирования
обязательного медицинского страхования согласно уведомлению Фонда
на расчетный счет СМО, и от суммы, направленной на
централизованную оплату лекарственных средств, изделий
медицинского назначения и мягкого инвентаря согласно уведомлению
Фонда; 2,5 процента от суммы превышения резерва оплаты медицинских
услуг и запасного резерва в остатке денежных средств на расчетном
счете СМО и авансов ЛПУ на конец отчетного периода (квартала) над
суммой среднемесячной оплаты счетов ЛПУ за отчетный период; 20
процентов средств, оставшихся после неполной оплаты счета ЛПУ,
связанной с выявлением нарушений по результатам текущей экспертизы
качества медицинской помощи, без учета сумм, оставшихся после
неполной оплаты счета ЛПУ по результатам контроля выполнения
гарантированных объемов медицинской помощи, проверки правильности
оформления счетов и анализа экономико-статистической информации):
формирование резерва оплаты медицинских услуг;
формирование запасного резерва.
СМО формирует страховые резервы СМО по ОМС в соответствии с
Положением о порядке формирования и использования страховых
резервов страховых медицинских организаций, работающих в системе
обязательного медицинского страхования Ростовской области
(приложение 5 к настоящему Порядку).
Страховые резервы по ОМС, формируемые СМО, не подлежат изъятию
в соответствующие бюджеты.
СМО обязана вести индивидуальный учет застрахованных и
страхователей по ОМС, представляя информацию в Фонд в порядке,
установленном правлением Фонда.
3.9. Временно свободные средства страховых резервов могут
размещаться в банковских депозитах и инвестироваться в
высоколиквидные государственные ценные бумаги при условии
возможной необходимости их срочного возврата.
При выявлении Фондом размещения СМО средств ОМС в банковские
депозиты и в высоколиквидные государственные ценные бумаги при
неисполнении обязательств по оплате медицинских услуг, СМО обязана
прекратить действие указанных договоров инвестирования и выполнить
обязательства по финансированию ЛПУ. Кроме того, СМО уплачивает
штраф в размере 100 процентов дохода, полученного от размещения
этих средств, из которых 50 процентов направляет на счета ЛПУ, в
отношении которых нарушены обязательства по финансированию, 50
процентов - в Фонд.
3.10. В случае прекращения, в том числе досрочного, договора о
финансировании ОМС, СМО возвращает Фонду средства, предназначенные
на оплату медицинских услуг, в том числе средства сформированных
страховых резервов (оплаты медицинских услуг и запасного),
оставшиеся после выполнения ею в полном объеме обязательств перед
страхователями по договорам ОМС и обязательств перед ЛПУ по
договорам на предоставление медицинских услуг по ОМС.
3.11. Фонд осуществляет контроль за целевым использованием СМО
средств ОМС, вневедомственный контроль качества медицинской помощи
в системе ОМС области, принимает меры к СМО при выявлении
допущенных ею финансовых и нормативных нарушений в системе ОМС,
осуществляет контроль за защитой прав застрахованных и
организацией страхования.
4. Взаимоотношения страховщика
и лечебно-профилактических учреждений
4.1. Финансовые взаимоотношения страховщика и ЛПУ, включенных
в областную программу ОМС и имеющих лицензии на оказание
определенных видов медицинской помощи, строятся на основании
договоров. Неотъемлемой частью договора является перечень
оказываемых учреждениями услуг, гарантированный объем медицинской
помощи и тарифы на медицинские услуги, рассчитанные в соответствии
с Методикой расчета тарифов на медицинские услуги в системе ОМС
Ростовской области, утвержденной Тарифным соглашением.
4.2. ЛПУ не вправе отказать страховщику в заключении договора
на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских
услуг) по ОМС в отношении застрахованных ею граждан, которые в
соответствии с утвержденным порядком организации медицинской
помощи имеют право на обслуживание в этом ЛПУ.
4.3. ЛПУ оказывает застрахованным гражданам медицинские услуги
в объеме и на условиях, предусмотренных областной программой ОМС,
утверждаемой ежегодно постановлением Администрации области.
4.4. ЛПУ ведет ежемесячный учет медицинских услуг, оказанных
застрахованным гражданам, по работающему и неработающему
населению, составляет счета с приложением реестров индивидуальных
счетов за оказанные им медицинские услуги и представляет их
страховщику в сроки и по формам, утвержденным в установленном
порядке.
При получении лечебно-профилактическими учреждениями
лекарственных средств, изделий медицинского назначения и мягкого
инвентаря с централизованной оплатой согласно Областному закону "О
бюджете областного фонда обязательного медицинского страхования на
2002 год", ЛПУ, согласно уведомлениям Фонда, уменьшают счета,
выставляемые СМО, одновременно учитывая эту сумму в счетах,
предъявляемых к оплате Фонду. Уменьшение счетов областными ЛПУ (по
территориям страхования) и ЛПУ г. Ростова-на-Дону производится
пропорционально суммам, выставленным каждой СМО, с письменным
уведомлением СМО о сумме уменьшения.
4.5. Страховщик в установленные договором сроки оплачивает
представленные ЛПУ счета в соответствии с Положением о порядке
оплаты медицинских услуг, оказываемых медицинскими учреждениями в
системе ОМС Ростовской области на 2002 год, утвержденным Тарифным
соглашением. Счета, представленные позже установленного срока,
оплачиваются в следующем месяце.
4.6. ЛПУ несет ответственность за своевременность,
соответствие установленным требованиям и достоверность
представленных счетов, а также за целевое использование средств
ОМС.
Фонд имеет право осуществлять контроль за целевым
использованием средств ОМС лечебно-профилактическими учреждениями
области, работающими в системе ОМС. По результатам контрольной
деятельности Фонд применяет к медицинским учреждениям финансовые
санкции, предусмотренные положением о финансовых санкциях.
4.7. Страховщик в соответствии с единой системой контроля
качества, установленной министерством здравоохранения области и
Фондом по согласованию с Ассоциацией медицинских страховщиков,
проводят текущую проверку представленных счетов на соответствие
установленным требованиям.
СМО и филиалы Фонда, если они выступают страховщиками, в
соответствии с утвержденным департаментом здравоохранения области
и РОФОМС Положением о медико-экономическом контроле качества
медицинской помощи в системе обязательного медицинского
страхования Ростовской области от 15.01.96 в редакции от 03.02.97
осуществляют внешний (вневедомственный) контроль объемов, сроков и
качества медицинской помощи (текущую и углубленную экспертизы
качества медицинской помощи). Текущая экспертиза счетов сплошным
методом включает в себя:
проверку правильности оформления счетов;
идентификацию принадлежности застрахованных пациентов к
данному плательщику;
проверку правильности кодирования услуг и их соответствия
областной программе ОМС;
проверку обоснованности применения в счетах тарифов и
правильности расчетов стоимости медицинских услуг;
анализ соблюдения установленных минимальных стандартов
медицинской помощи;
анализ экономико-статистической информации;
контроль выполнения гарантированных объемов медицинской
помощи.
При выявлении несоответствия определяются суммы, не подлежащие
оплате. Страховщик несет ответственность за качество проведенных
проверок и своевременность уведомления ЛПУ об их результатах.
4.8. Страховщик ежемесячно представляет ЛПУ базу данных
застрахованных в электронном формате в соответствии с заключенным
договором.
4.9. В случае прекращения или неполного осуществления ЛПУ
своих функций по оказанию застрахованным гражданам медицинских
услуг (в том числе при проведении ремонта ЛПУ), ЛПУ в
установленные договором сроки ставит об этом в известность
страховщика, который совместно с муниципальным органом управления
здравоохранением принимает меры по направлению застрахованных
граждан для получения медицинских услуг в иные ЛПУ. Финансирование
ЛПУ или его подразделений, не оказывающих медицинских услуг,
осуществляется за счет средств собственника данного ЛПУ.
4.10. При возникновении страхового случая вне территории
области медицинские услуги оплачиваются Фондом в порядке,
установленном Федеральным фондом ОМС, с последующим возмещением
Фондом от СМО.
5. Права граждан в системе
обязательного медицинского страхования
5.1. Граждане имеют право на:
получение бесплатной медицинской помощи в объемах и на
условиях, предусмотренных областной программой ОМС, ежегодно
утверждаемой соответствующим постановлением Администрации области;
выбор ЛПУ и врача в соответствии с Основами законодательства
Российской Федерации об охране здоровья граждан, областной
программой ОМС и порядком предоставления бесплатной медицинской
помощи в медицинских учреждениях системы обязательного
медицинского страхования, предусмотренным Территориальной
программой государственных гарантий оказания гражданам Российской
Федерации бесплатной медицинской помощи в Ростовской области на
2002 год (раздел VI), утвержденной постановлением Администрации
области от 27.03.2002 N 124;
предъявление иска страхователю, СМО, ЛПУ, в том числе на
материальное возмещение причиненного по их вине ущерба, независимо
от того, предусмотрено это или нет в договоре ОМС;
добровольное информированное согласие на медицинское
вмешательство, за исключением случаев, предусмотренных действующим
федеральным законодательством;
информацию о видах, объемах и условиях предоставления
медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.
5.2. Информация о факте обращения за медицинской помощью,
состоянии здоровья гражданина составляет врачебную тайну. При
осуществлении обязательного медицинского страхования не
допускается разглашение сведений, составляющих врачебную тайну,
лицами, которым она стала известна при обучении, исполнении
профессиональных, служебных и иных обязанностей, кроме случаев,
установленных действующим федеральным законодательством.
5.3. В случае причинения вреда здоровью граждан виновные
обязаны возместить потерпевшим ущерб в объеме и порядке,
установленными законодательством Российской Федерации.
Заместитель
управляющего делами -
начальник общего отдела
Администрации области
Н.И.ГРИВЕННЫЙ
Приложение 1
к Порядку финансового
взаимодействия участников
обязательного медицинского
страхования области
ДОГОВОР
ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
НЕРАБОТАЮЩИХ ГРАЖДАН
(ДАЛЕЕ ПО ТЕКСТУ - ДОГОВОР)
N ________ _________________________ "____"_______________ 200__г.
Страховщик _________________________________________________ ,
именуемый в дальнейшем - Страховщик, действующий на основании
лицензии N ________, выданной ___________________________________,
в лице __________________________________________________________,
действующего на основании Устава (Положения), с одной стороны, и
Администрация ___________________________________________________,
именуемая в дальнейшем - Страхователь, в лице ____________________
_________________________________________________, действующего на
основании _____________________, с другой стороны, в соответствии
с законодательством Российской Федерации о медицинском страховании
граждан заключили настоящий Договор о нижеследующем:
1. Предмет Договора и обязанности сторон
1.1. Настоящий Договор заключен в целях реализации Закона РФ
"О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" и
предоставления застрахованным жителям ____________________________
равных прав в получении бесплатной медицинской помощи.
1.2. Объем, виды медицинской помощи, предоставляемой
застрахованным лицам в соответствии с настоящим Договором, а также
перечень лечебно-профилактических учреждений (далее по тексту -
ЛПУ) определяются областной программой ОМС, утверждаемой ежегодно
соответствующим постановлением Администрации области.
1.3. Общая численность подлежащих страхованию граждан на
момент заключения Договора по данным Страхователя составляет
_______ человек.
Численность подлежащих страхованию граждан на каждый
последующий календарный год действия Договора устанавливается
дополнительным соглашением к настоящему Договору.
1.4. Страховщик обязуется:
1.4.1. Организовывать и финансировать предоставление
гражданам, включенным Страхователем в списки застрахованных,
медицинской помощи в рамках Программы ОМС.
1.4.2. Выдавать через Страхователя застрахованным лицам
страховые медицинские полисы ОМС установленного образца. В случае,
если Договор между Страховщиком и Страхователем заключается
впервые, то Страховщик обязан выдать через Страхователя полисы ОМС
каждому застрахованному лицу в течение 10 дней с момента
оформления полиса и внесения его реквизитов в списки
застрахованных, формируемые Страховщиком.
Выдача полисов должна быть завершена:
при численности застрахованных до 20000 человек - в течение 2
месяцев с момента предоставления списков застрахованных;
при численности застрахованных более 20000 человек - в течение
4 месяцев с момента предоставления списков застрахованных.
В случае, если между Страховщиком и Страхователем ранее
заключался Договор ОМС, то Страховщик обязан через Страхователя
выдать вновь застрахованным гражданам полис ОМС в течение 20 дней
после предоставления Страховщику списков застрахованных.
Выдача страховых медицинских полисов ОМС, продление их сроков
действия осуществляется на следующие периоды времени:
детям и подросткам - на периоды, соответствующие возрасту: от
0 до 6 лет, от 6 до 11 лет, от 11 до 16 лет, от 16 и до 18 лет
ежегодно;
неработающим пенсионерам по возрасту - на 5 лет;
прочим категориям неработающего населения выдача страховых
медицинских полисов ОМС, продление сроков их действия
осуществляется согласно Программе ОМС, но на срок не более 5 лет.
1.4.3. Осуществлять контроль объема и качества медицинской
помощи, предоставляемой медицинскими учреждениями застрахованным
лицам, в соответствии с нормативными документами, действующими в
системе ОМС Ростовской области.
1.5. Страхователь обязуется:
1.5.1. Перечислять страховые взносы на ОМС неработающих
граждан в сроки и в размерах, установленных областным законом о
бюджете областного фонда обязательного медицинского страхования на
соответствующий год.
1.5.2. Предоставлять списки застрахованных лиц Страховщику в
момент заключения Договора по установленной форме с указанием
фамилии, имени, отчества, числа, месяца, года рождения, пола,
паспортных данных, постоянного места жительства.
1.5.3. Изъять ранее выданный страховой медицинский полис ОМС и
в срок не более 10 дней передать его Страховщику в случае, если
действие страхового медицинского полиса ОМС для застрахованного
прекращается.
Действие страховых полисов ОМС, выданных в соответствии с
настоящим Договором, прекращается в случае истечения срока его
действия, одновременно с прекращением действия Договора, в случае
смерти застрахованного лица, в случае выбытия застрахованного лица
из категории застрахованных неработающих граждан, выбытия
застрахованного лица на другое место жительства за пределами
административных границ ____________________.
1.5.4. Не позднее 25-го числа месяца, следующего за отчетным,
представлять Страховщику сведения о лицах, включенных в списки
застрахованных в отчетном месяце, а также полисы и списки тех, в
отношении которых, по той или иной причине, прекращено действие
настоящего Договора. Списки представляются по установленной форме.
1.6. При утрате полиса застрахованному выдается дубликат
полиса. Стоимость бланка дубликата полиса и затраты по его
заполнению оплачиваются застрахованным в размере не более 1
процента среднедушевого норматива, утвержденного областным законом
о бюджете Фонда на очередной финансовый год.
1.7. В течение 10 дней с момента получения от Страховщика
страховых медицинских полисов ОМС выдать последние каждому
застрахованному.
2. Ответственность сторон
2.1. За несвоевременное или неполное перечисление страховых
взносов на ОМС Страхователь несет ответственность в соответствии с
федеральным законодательством.
2.2. В случае, если Страховщик не выдал полисы ОМС
застрахованным гражданам через Страхователя в сроки,
предусмотренные пунктом 1.4.2, Страховщик уплачивает Страхователю
штраф в размере 0,1 процента годового среднедушевого норматива за
каждого из застрахованных, которым не был выдан страховой полис
ОМС, за каждый день задержки до момента выдачи полиса.
2.3. В случае несвоевременной и(или) неполной уплаты
Страхователем страховых платежей на ОМС неработающего населения
Страховщик имеет право расторгнуть настоящий Договор по истечении
двух месяцев с момента получения из РОФОМС уведомления о нарушении
Страхователем сроков и(или) полноты уплаты страховых платежей.
2.4. Страхователь несет ответственность за достоверность
представляемой информации в размере 100 процентов ежемесячного
размера платежа за каждого приписанного застрахованного.
2.5. В случае необоснованного отказа Страховщика в
предоставлении застрахованному лицу медицинских услуг,
предусмотренных областной целевой программой ОМС, при неполном или
некачественном их оказании Страховщик уплачивает Страхователю
штраф в размере 100 рублей.
3. Размер, сроки и порядок внесения страховых платежей
3.1. Размер страховых взносов за застрахованных
устанавливается областным законом о бюджете областного фонда
обязательного медицинского страхования на соответствующий год.
3.2. Страховые взносы перечисляются ежемесячно (платежным
поручением) на ___________________________________________________
__________________________________________________________________
(реквизиты филиала Фонда)
4. Срок действия Договора и порядок его прекращения
4.1. Договор вступает в силу с "____"__________________200__г.
и действует до "____"__________________200__г.
4.2. Договор считается пролонгированным на тот же срок и на
тех же условиях, если ни одна из сторон письменно не уведомит
другую сторону о его прекращении не позднее чем за 30 дней до
истечения срока действия.
4.3. Настоящий Договор прекращается в случаях:
ликвидации одной из сторон;
принятия судом решения о признании Договора недействительным.
4.4. Договор может быть расторгнут:
по соглашению сторон, совершенному в письменной форме;
в случае нарушения Страхователем пункта 1.5.1. настоящего
Договора.
5. Дополнительные условия
5.1. Страхователь назначает своих представителей для
координации взаимоотношений по ОМС неработающего населения, о чем
сообщает Страховщику и застрахованным лицам.
Представитель Страхователя вправе получать страховые
медицинские полисы ОМС для передачи застрахованным лицам и в этом
случае несет ответственность за своевременное предоставление
полисов ОМС застрахованным лицам.
5.2. Все неурегулированные между сторонами споры по настоящему
Договору рассматриваются в порядке, установленном действующим
законодательством.
5.3. Неотъемлемой частью настоящего Договора являются:
5.3.1. Список застрахованных лиц по установленной правлением
РОФОМС форме.
5.3.2. Территориальная программа ОМС Ростовской области,
перечень медицинских учреждений, обеспечивающих медицинскую
помощь в соответствии с заключенным договором.
5.4. Настоящий Договор составлен в двух экземплярах, имеющих
одинаковую юридическую силу: один экземпляр находится у
Страхователя, другой - у Страховщика.
6. Юридические адреса сторон
Страхователь: Страховщик:
Юридический адрес: Юридический адрес:
Почтовый адрес: Почтовый адрес:
Телефон: Телефон:
Платежные реквизиты: Платежные реквизиты:
_________________________ _________________________
_________________________ _________________________
М.П. М.П.
Приложение 2
к Порядку финансового
взаимодействия участников
обязательного медицинского
страхования области
ДОГОВОР
ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
РАБОТАЮЩИХ ГРАЖДАН
(ДАЛЕЕ ПО ТЕКСТУ - ДОГОВОР)
N ________ _________________________ "____"_______________ 200__г.
Страховщик _________________________________________________ ,
именуемый в дальнейшем - Страховщик, действующий на основании
лицензии N ________, выданной ___________________________________,
в лице __________________________________________________________,
действующего на основании Устава (Положения), с одной стороны, и
___________________________________________________, именуемый в
дальнейшем - Страхователь, в лице ________________________________
________________, действующего на основании _____________________,
с другой стороны, в соответствии с законодательством Российской
Федерации о медицинском страховании граждан заключили настоящий
Договор о нижеследующем:
1. Предмет Договора и обязанности сторон
1.1. Настоящий Договор заключен в целях реализации Закона РФ
"О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" и
предоставления работникам ____________________________ равных прав
в получении бесплатной медицинской помощи.
1.2. Объем, виды медицинской помощи, предоставляемой
застрахованным лицам в соответствии с настоящим Договором, а также
перечень лечебно-профилактических учреждений (далее по тексту -
ЛПУ) определяются областной программой ОМС, утверждаемой ежегодно
соответствующим постановлением Администрации области.
1.3. Общая численность застрахованных на момент заключения
Договора по данным Страхователя составляет _______ человек.
1.4. Страховщик обязуется:
1.4.1. Организовывать и финансировать предоставление
гражданам, включенным Страхователем в списки застрахованных,
медицинской помощи в рамках Программы ОМС.
1.4.2. Выдавать через Страхователя страховые медицинские
полисы ОМС установленного образца застрахованным гражданам в
течение 10 дней со дня представления сведений об изменениях в
списках застрахованных.
1.4.3. При утрате полиса ОМС застрахованным выдать ему
дубликат полиса. Стоимость бланка дубликата полиса и затраты по
его заполнению оплачиваются застрахованным в размере не более 1
процента установленного среднедушевого норматива, утвержденного
областным законом о бюджете Фонда на очередной финансовый год.
1.4.4. Осуществлять контроль объема и качества медицинской
помощи, предоставляемой медицинскими учреждениями застрахованным
лицам, в соответствии с нормативными документами, действующими в
системе ОМС Ростовской области.
1.5. Страхователь обязуется:
1.5.1. Осуществлять перечисление налоговых платежей на
обязательное медицинское страхование в соответствии с действующим
законодательством.
1.5.2. Представлять Страховщику в момент заключения Договора
списки застрахованных лиц с указанием фамилии, имени, отчества,
числа, месяца, года рождения, пола, паспортных данных, постоянного
места жительства.
В списки включаются лица, работающие по трудовому договору
(контракту), а также временные и сезонные работники Страхователя
при наличии трудовой книжки в отделе кадров данного предприятия.
1.5.3. Ежемесячно до 25-го числа представлять Страховщику
сведения об изменениях в списках застрахованных, полисы ОМС
уволенных работников и списки вновь принятых работников по
установленной форме с указанием данных аналогично пункту 1.5.2.
1.5.4. В случае смерти либо увольнения с работы
застрахованного лица изъять страховой медицинский полис ОМС и в
течение 10 дней передать его Страховщику.
1.6. Все спорные вопросы по обследованию и лечению
застрахованных рассматриваются экспертной комиссией Страховщика на
основании письменного заявления застрахованного.
2. Ответственность сторон
2.1. За несвоевременное или неполное перечисление
установленных налоговых перечислений на обязательное медицинское
страхование Страхователь несет ответственность в соответствии с
действующим законодательством.
2.2. В случае, если Страховщик не выдал полисы ОМС
застрахованным гражданам через Страхователя в сроки,
предусмотренные пунктом 1.4.2, то Страховщик уплачивает
Страхователю штраф в размере 0,1 процента годового среднедушевого
норматива за каждого из застрахованных, которым не был выдан
страховой полис ОМС, за каждый день задержки до момента выдачи
полиса.
2.3. Страхователь несет ответственность за достоверность
представляемой информации в размере 100 процентов страхового
взноса за каждого приписанного застрахованного.
2.4. В случае необоснованного отказа Страховщика в
предоставлении застрахованному лицу медицинской помощи, при
неполном или некачественном ее оказании Страховщик уплачивает
Страхователю штраф в размере 100 рублей.
2.5. В случае несвоевременной и(или) неполной уплаты
Страхователем страховых взносов на ОМС работающего населения,
Страховщик имеет право расторгнуть настоящий Договор по истечении
2 месяцев с момента получения из РОФОМС уведомления о нарушении
Страхователем сроков и(или) полноты уплаты страховых взносов.
3. Размер, сроки и порядок внесения страховых платежей
3.1. Размер, сроки и порядок перечисления страховых платежей
осуществляется в соответствии с действующим законодательством.
4. Срок действия Договора и основания его прекращения
4.1. Договор заключается до "____"__________________200__г. и
вступает в силу с момента его подписания сторонами и уплаты
Страхователем первого страхового взноса.
4.2. Договор считается пролонгированным на тот же срок и на
тех же условиях, если ни одна из сторон письменно не уведомит
другую сторону о его прекращении не позднее чем за 30 дней до
истечения срока действия.
4.3. Настоящий Договор прекращается в случаях:
истечения срока действия;
ликвидации Страхователя;
ликвидации Страховщика в порядке, установленном
законодательными актами Российской Федерации;
неуплаты Страхователем страховых взносов в полном объеме, в
соответствии с требованиями федерального законодательства;
принятия судом решения о признании Договора недействительным.
4.4. Договор может быть расторгнут до окончания срока его
действия по требованию одной из сторон. О намерении досрочного
прекращения Договора одна из сторон обязана уведомить другую не
менее чем за 30 дней до предполагаемой даты прекращения Договора.
4.5. При утрате Страхователем или Страховщиком в период
действия Договора прав юридического лица вследствие реорганизации
права и обязанности по настоящему Договору переходят к
соответствующим правопреемникам, после чего Договор
переоформляется в установленном порядке.
4.6. Действие страховых медицинских полисов ОМС, выданных в
соответствии с настоящим Договором, прекращается либо одновременно
с прекращением действия Договора, либо при увольнении
застрахованного лица с места работы, либо в случае его смерти.
4.7. При расторжении Договора страховые медицинские полисы
ОМС, выданные работникам Страхователя, аннулируются и в 10-дневный
срок подлежат возврату Страховщику Страхователем.
5. Дополнительные условия
5.1. Страхователь назначает из числа своих работников
представителя для координации взаимоотношений по ОМС, о чем
сообщает Страховщику и застрахованным лицам.
Представитель Страхователя вправе получать для выдачи
застрахованным лицам по накладной при наличии доверенности
Страхователя страховые медицинские полисы ОМС (или их дубликаты).
5.2. Все неурегулированные между сторонами споры по настоящему
Договору рассматриваются в порядке, установленном действующим
законодательством.
5.3. Неотъемлемой частью настоящего Договора являются:
5.3.1. Список застрахованных лиц по установленной правлением
РОФОМС форме.
5.3.2. Территориальная программа ОМС Ростовской области,
перечень медицинских учреждений, обеспечивающих медицинскую
помощь в соответствии с заключенным договором.
5.4. Настоящий Договор составлен в двух экземплярах, имеющих
одинаковую юридическую силу: один экземпляр находится у
Страхователя, другой - у Страховщика.
6. Юридические адреса сторон
Страхователь: Страховщик:
Юридический адрес: Юридический адрес:
Почтовый адрес: Почтовый адрес:
Телефон: Телефон:
Платежные реквизиты: Платежные реквизиты:
_________________________ _________________________
_________________________ _________________________
М.П. М.П.
Приложение 3
к Порядку финансового
взаимодействия участников
обязательного медицинского
страхования области
ДОГОВОР
О ФИНАНСИРОВАНИИ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО
СТРАХОВАНИЯ (ДАЛЕЕ ПО ТЕКСТУ - ДОГОВОР)
N ________ _________________________ "____"_______________ 200__г.
Ростовский областной фонд обязательного медицинского
страхования, именуемый в дальнейшем - Фонд, в лице исполнительного
директора _______________________________________________________,
действующего на основании Положения, с одной стороны, и страховая
медицинская организация _________________________________________,
действующая на основании лицензии N __________, выданной _________
___________________________, именуемая в дальнейшем - Страховщик,
в лице ____________________________________, действующего на
основании Устава, в соответствии с законодательством Российской
Федерации о медицинском страховании граждан, с другой стороны,
заключили настоящий Договор о нижеследующем:
1. Предмет Договора и обязанности сторон
1.1. Настоящий Договор заключен в целях реализации Закона РФ
"О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" и
Областного закона "О бюджете областного фонда обязательного
медицинского страхования на 2002 год" и предоставления жителям
области равных прав в получении бесплатной медицинской помощи.
Объем, виды медицинской помощи, а также перечень
лечебно-профилактических учреждений (далее по тексту - ЛПУ)
определяются областной программой ОМС, утверждаемой ежегодно
постановлением Администрации области.
1.2. Фонд обязуется:
1.2.1. Осуществлять финансирование СМО путем перечисления
денежных средств, аккумулированных на счетах филиалов Фонда, на
расчетные счета СМО исходя из подтвержденного Фондом количества
застрахованных СМО граждан, утвержденных дифференцированных
половозрастных подушевых нормативов, суммы полученных
лечебно-профилактическими учреждениями лекарственных средств,
изделий медицинского назначения и мягкого инвентаря, приобретенных
с централизованной оплатой согласно Областному закону "О бюджете
областного фонда обязательного медицинского страхования на 2002
год", суммы превышения резерва оплаты медицинских услуг и
запасного резерва в остатке денежных средств на расчетном счете
СМО и авансов ЛПУ на конец отчетного периода (квартала) над суммой
среднемесячной оплаты счетов ЛПУ за отчетный период, которая
расходуется СМО на оплату счетов ЛПУ (97,5 процента) и на ведение
дела (2,5 процента). Сумма превышения засчитывается Фондом в счет
финансирования СМО по дифференцированным половозрастным подушевым
нормативам в следующем отчетном периоде.
Сумма денежных средств, подлежащих перечислению Страховщику,
определяется уведомлением (приложение к Договору) Фонда о
финансировании СМО исходя из:
утвержденных дифференцированных половозрастных подушевых
нормативов и подтвержденного Фондом количества застрахованных СМО
граждан;
суммы централизованной оплаты лекарственных средств, изделий
медицинского назначения и мягкого инвентаря, направляемых в ЛПУ
согласно Областному закону "О бюджете областного фонда
обязательного медицинского страхования на 2002 год";
суммы превышения резерва оплаты медицинских услуг и запасного
резерва в остатке денежных средств на расчетном счете СМО и
авансов ЛПУ на конец отчетного периода (квартала) над суммой
среднемесячной оплаты счетов ЛПУ за отчетный период, которая
расходуется СМО на оплату счетов ЛПУ (97,5 процента) и на
ведение дела (2,5 процента). Сумма превышения засчитывается Фондом
в счет финансирования СМО по дифференцированным половозрастным
подушевым нормативам в следующем отчетном периоде.
Сумма ежемесячного финансирования СМО устанавливается
уведомлением (приложение к Договору) исполнительной дирекции
РОФОМС и до 25-го числа текущего месяца доводится ею до СМО и
филиалов Фонда.
В случае невыполнения поставщиком обязательств по отгрузке
лекарственных средств, изделий медицинского назначения и мягкого
инвентаря, оплаченных в централизованном порядке, Фонд вносит
изменения в уведомление о зачислении сумм по финансированию СМО в
срок до 20-го числа месяца, следующего за отчетным.
Финансирование СМО Фондом осуществляется в следующем порядке:
до 10-го числа текущего месяца филиалы Фонда обязаны
перечислить СМО аванс в размере до 80 процентов от суммы,
подлежащей уплате СМО, согласно распоряжению о финансировании за
предыдущий месяц, при наличии средств на расчетных счетах
соответствующих филиалов Фонда;
до 25-го числа текущего месяца филиалы Фонда перечисляют СМО
денежные средства, составляющие разницу между суммой
финансирования, согласно распоряжению о финансировании на текущий
месяц, и суммой уплаченного аванса.
1.2.2. В случае изменения по объективным причинам в целом по
области плана сбора страховых взносов, используемых для расчета
дифференцированных половозрастных подушевых нормативов, вносить
предложения Главе Администрации (Губернатору) области об
изменении их размеров. В случае уменьшения муниципальными
образованиями плана сбора страховых взносов на обязательное
медицинское страхование неработающего населения вносит предложения
в согласительную комиссию о пропорциональном уменьшении тарифов
для ЛПУ территорий, допустивших изменения.
1.2.3. При обоснованном недостатке у СМО средств на оплату
медицинской помощи по договорам ОМС предоставлять ему субвенцию в
порядке, утвержденном правлением РОФОМС.
1.2.4. Представлять Страховщику:
1.2.4.1. Копию подписанного всеми сторонами Тарифного
соглашения (со всеми приложениями) в течение 10 дней с момента
подписания или внесения изменений.
1.2.4.2. По его запросу в течение 10 дней взаимно
согласованную информацию, связанную с обеспечением обязательного
медицинского страхования по территории, где действует Страховщик.
1.2.4.3. Бесплатно один экземпляр нормативных актов,
регламентирующих ОМС, в течение 5 дней с момента издания или
получения последних.
1.2.4.4. Ежеквартальную информацию о финансовом положении
Фонда (объем полученных доходов из всех источников, размеры
резервного фонда и его расходования).
1.2.4.5. Всю необходимую документацию для осуществления ОМС
в одном экземпляре в течение 5 дней с момента официального
обращения Страховщика.
1.2.5. Контролировать выполнение Страховщиком его обязанностей
по организации защиты прав граждан в системе ОМС, включая
медико-экономическую экспертизу объемов, качества и сроков
оказания медицинской помощи застрахованным. Плановые проверки
проводятся один раз в год.
1.3. Страховщик обязуется:
1.3.1. Осуществлять обязательное медицинское страхование
граждан с соблюдением действующего законодательства и других,
утвержденных в установленном порядке нормативных документов.
1.3.2. Оплачивать счета медицинских учреждений, работающих в
системе обязательного медицинского страхования по рассчитанным по
каждому ЛПУ тарифам на основе методики, утвержденной Тарифным
соглашением.
Оплачивать медицинские услуги, оказанные застрахованным,
независимо от места оказания медицинской помощи и медицинского
учреждения, включенного в систему ОМС.
1.3.3. В соответствии с действующим законодательством
осуществлять контроль объема и качества медицинских услуг,
оказанных застрахованным. Плановые проверки проводятся не менее
одного раза в год. Осуществлять мероприятия по организации защиты
прав застрахованных в системе ОМС и представлять Фонду отчетность
об их выполнении.
1.3.4. Использовать денежные средства, причитающиеся по
договору финансирования ОМС, на:
оплату медицинских услуг (в соответствии с выставленными и
проверенными счетами) согласно заключенным договорам на
предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг)
по ОМС;
расходы на ведение дела по ОМС и оплату труда работников,
занятых ОМС (2,5 процента от суммы, фактически подлежащей
перечислению в соответствии с договором финансирования
обязательного медицинского страхования согласно уведомлению Фонда
на расчетный счет СМО, и от суммы, направленной на
централизованную оплату лекарственных средств, изделий
медицинского назначения и мягкого инвентаря согласно уведомлению
Фонда; 2,5 процента от суммы превышения резерва оплаты медицинских
услуг и запасного резерва в остатке денежных средств на расчетном
счете СМО и авансов ЛПУ на конец отчетного периода (квартала) над
суммой среднемесячной оплаты счетов ЛПУ за отчетный период; 20
процентов средств, оставшихся после неполной оплаты счета ЛПУ,
связанной с выявлением нарушений по результатам текущей экспертизы
качества медицинской помощи, без учета сумм, оставшихся после
неполной оплаты счета ЛПУ по результатам контроля выполнения
гарантированных объемов медицинской помощи, проверки правильности
оформления счетов и анализа экономико-статистической информации);
формирование резерва оплаты медицинских услуг;
формирование запасного резерва.
СМО формирует страховые резервы СМО по ОМС в соответствии с
Положением о порядке формирования и использования страховых
резервов страховых медицинских организаций, работающих в системе
ОМС Ростовской области.
1.3.5. Обеспечивать возможность экспертам Фонда осуществлять
контроль за организацией страхования населения, целевым
использованием средств ОМС Страховщиком путем проведения проверок
деятельности Страховщика, связанной с исполнением данного
Договора. Плановые проверки проводятся один раз в год. Внеплановые
проверки проводятся на основании документально подтвержденной
информации о нарушении Страховщиком договорных обязательств, а
также требований действующего порядка финансового взаимодействия.
1.3.6. Вести учет застрахованных работающих и неработающих
граждан по территориям страхования и ежемесячно (до 10 числа
финансируемого месяца) представлять в Фонд списки застрахованных в
соответствии с Временным порядком ведения страховщиками списков
застрахованных жителей Ростовской области и проверки их для
финансирования ОМС по дифференцированным половозрастным подушевым
нормативам, утвержденным правлением Ростовского областного фонда
обязательного медицинского страхования (протокол от 15.02.2002
N 1).
1.3.7. Выдавать полисы ОМС в сроки, установленные Договором
ОМС.
1.3.8. Представлять в установленные сроки в Фонд отчетные
данные по ОМС в соответствии с действующим законодательством и
информацию, необходимую для регулирования системы ОМС области.
1.3.9. Ежемесячно до 20-го числа месяца, следующего за
отчетным, представлять Фонду сведения по осуществлению текущей
экспертизы сводных счетов (реестров) с указанием сумм,
выставленных в счетах и принятых к оплате.
1.3.10. Вести бухгалтерский учет в соответствии с действующим
законодательством.
1.3.11. В двухнедельный срок сообщить Фонду о намерении
досрочно прекратить договор обязательного медицинского
страхования.
2. Ответственность сторон
2.1. В случае несвоевременного перечисления Фондом средств на
финансирование ОМС СМО имеет право потребовать от Фонда уплатить
пеню из расчета 0,1 процента от неперечисленной и (или)
несвоевременно перечисленной суммы за каждый день просрочки
исполнения обязательств. При этом Фонд обязан уплатить недостающую
сумму.
В случае задержки сдачи электронных списков застрахованных
другими СМО Фонд имеет право не финансировать Страховщика в
течение 5 дней с момента истечения срока финансирования,
установленного пунктом 1.2.1.
2.2. За несвоевременное предоставление Страховщику информации
и документов, предусмотренных условиями настоящего Договора
(пункты 1.2.4.1 - 1.2.4.4.), Фонд уплачивает Страховщику пеню в
размере одного минимального размера оплаты труда за каждый день
просрочки.
2.3. При установлении экспертами Фонда нарушений Страховщиком
требований законодательства об обязательном медицинском
страховании в части оплаты медицинской помощи застрахованным и
целевого использования средств ОМС Страховщиком Фонд взыскивает с
него штраф в размере 10 минимальных размеров оплаты труда.
При выявлении размещения СМО средств ОМС в банковские депозиты
и в высоколиквидные государственные ценные бумаги при неисполнении
обязательств по финансированию ЛПУ СМО обязана прекратить действие
указанных договоров инвестирования и выполнить обязательства в
соответствии с Договором. Кроме того, СМО уплачивает штраф в
размере 100 процентов дохода, полученного от размещения этих
средств, из которого 50 процентов направляет на счета ЛПУ, в
отношении которых нарушены обязательства по финансированию, 50
процентов - в Фонд.
В случае установления Фондом по результатам проверки
недостоверности в списках застрахованных Фонд уменьшает
финансирование Страховщика на сумму средств, перечисленных за
приписанных застрахованных, и если нарушение допущено по вине
Страховщика, последний уплачивает Фонду штраф в размере 5
процентов дифференцированного половозрастного подушевого норматива
за каждого приписанного застрахованного.
2.4. При установлении экспертами Фонда нецелевого
использования субвенции Страховщик уплачивает Фонду штраф в
размере 5 процентов от суммы необоснованно полученной субвенции,
100 процентов дохода, полученного от использования указанных
средств, и восстанавливает РОФОМС 100 процентов необоснованно
полученных финансовых средств.
2.5. Страховщик уплачивает Фонду штраф за превышение расходов
на ведение дела по обязательному медицинскому страхованию,
предусмотренных пунктом 1.3.4., кроме превышения за счет
собственных средств, в размере 0,1 процента объема
перерасходованных средств, что не освобождает Страховщика от
последующего возмещения перерасходованных средств на ведение дела
по ОМС из собственных средств Страховщика.
2.6. За несвоевременное предоставление Фонду информации,
предусмотренной пунктами 1.3.8, 1.3.9 настоящего Договора,
Страховщик уплачивает Фонду пеню в размере одного минимального
размера оплаты труда за каждый день просрочки.
2.7. Страховщик выплачивает штрафы и восстанавливает
необоснованно выплаченные суммы из средств на ведение дела по
обязательному медицинскому страхованию.
3. Срок действия Договора и порядок его прекращения
3.1. Договор вступает в силу с "____"__________________200__г.
и действует до "____"__________________200__г.
3.2. Настоящий Договор прекращается в случаях:
3.2.1. Ликвидации одной из сторон.
3.2.2. Принятия судом решения о признании Договора
недействительным.
3.3. Договор может быть прекращен досрочно:
3.3.1. По соглашению сторон в письменной форме.
3.3.2. Изменения действующего законодательства в области
обязательного медицинского страхования в такой степени, что
исполнение настоящего Договора станет невозможным или незаконным.
3.3.3. По инициативе Фонда - в случае существенного нарушения
Страховщиком условий настоящего Договора.
3.3.4. По инициативе Страховщика - в случае существенного
нарушения Фондом условий настоящего Договора.
3.4. При досрочном прекращении Договора сторона, выступающая
инициатором, извещает об этом противоположную сторону за 30 дней
до предполагаемого срока прекращения Договора в письменном виде.
При расторжении настоящего Договора без предъявления
инициатором обоснованных претензий все расходы, связанные с
расторжением, берет на себя инициатор.
3.5. В случае, если ни одна из сторон настоящего Договора за 2
месяца до истечения срока его действия письменно не уведомила
другую о намерении прекратить действие Договора, Договор считается
продленным на 12 месяцев на тех же условиях.
4. Дополнительные условия
4.1. В соответствии с Порядком финансового взаимодействия
участников обязательного медицинского страхования области, в
случае выявления нарушений использования средств обязательного
медицинского страхования Страховщиком, Фонд имеет право
приостановить его финансирование и одновременно обратиться с
ходатайством в органы, выдавшие лицензию на обязательное
медицинское страхование, о временном приостановлении действия
последней.
4.2. Стороны обязуются обмениваться информацией о недостатках
при оказании медицинской помощи медицинскими учреждениями в рамках
обязательного медицинского страхования и координировать их
устранение.
4.3. Максимальная ответственность Страховщика по
индивидуальному риску (стоимость медицинской помощи, оказанной
конкретному застрахованному в течение срока действия Договора) не
определяется.
4.4. Окончательный расчет по закончившемуся (расторгнутому)
Договору производится не позднее 1 месяца после его окончания.
4.5. Стороны принимают все меры к разрешению спорных вопросов
путем переговоров. Все неурегулированные между сторонами споры по
настоящему Договору рассматриваются в порядке, установленном
действующим законодательством.
4.6. Неотъемлемой частью настоящего Договора являются:
4.6.1. Перечень договоров страхования, заключенных
Страховщиком со Страхователями ___________________ территории.
4.6.2. Перечень договоров на оказание лечебно-профилактической
помощи, заключенных Страховщиком с ЛПУ Ростовской области.
4.7. Настоящий Договор составлен в двух экземплярах, имеющих
одинаковую юридическую силу: один экземпляр находится у
Фонда, другой - у Страховщика.
6. Юридические адреса сторон
Страховщик Ростовский областной фонд
обязательного медицинского
страхования:
Юридический адрес: Юридический адрес:
Почтовый адрес: Почтовый адрес:
Телефон: Телефон:
Платежные реквизиты: Платежные реквизиты:
_________________________ _________________________
_________________________ _________________________
М.П. М.П.
Приложение
к Договору о финансировании
обязательного медицинского
страхования
УВЕДОМЛЕНИЕ РОФОМС О ФИНАНСИРОВАНИИ
N _________ ОТ "____" _________2002 Г.
СМО _________________________________
(название)
______________________________2002 г.
месяц
----------T---------T-----------T-------------T---------------T-------------
|Террито- | Числен- |Сумма диф- |Суммы центра-|Превышение ос- |Сумма финан-|
|рия стра-|ность за-|ференциро- |лизованной |татка средств, |сирования, |
|хования |страхо- |ванных по- |оплаты лекар-|сформированных |причитающая-|
| |ванных |ловозраст- |ственных |РОМУ и ЗР, по |ся к перечи-|
| |(человек)|ных подуше-|средств,изде-|состоянию на |слению на |
| | |вых норма- |лий медицин- |конец отчетного|расчетный |
| | |тивов |ского назна- |периода (квар- |счет СМО |
| | |(руб.,коп.)|чения и мяг- |тала) над сред-| (руб.,коп.)|
| | | |кого инвента-|немесячной сум-| |
| | | |ря за счет |мой оплаты ме- | |
| | | |средств ОМС |дицинских услуг| |
| | | | (руб.,коп.) |в отчетный пе- | |
| | | | |риод | |
| | | | | (руб.,коп.) | |
+---------+---------+-----------+-------------+---------------+------------+
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
+---------+---------+-----------+-------------+---------------+------------+
| | | | | | |
| | | | | | |
L---------+---------+-----------+-------------+---------------+-------------
________________________
(подпись)
М. П.
Приложение 4
к Порядку финансового
взаимодействия участников
обязательного медицинского
страхования области
ДОГОВОР
НА ПРЕДОСТАВЛЕНИЕ ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКОЙ
ПОМОЩИ (МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ) ПО ОБЯЗАТЕЛЬНОМУ
МЕДИЦИНСКОМУ СТРАХОВАНИЮ (ДАЛЕЕ ПО ТЕКСТУ -
ДОГОВОР)
N ________ _________________________ "____"_______________ 200__г.
Страховщик _________________________________________________ ,
именуемый в дальнейшем - Страховщик, действующий на основании
лицензии N ________, выданной ___________________________________,
в лице __________________________________________________________,
действующего на основании Устава (Положения), с одной стороны, и
медицинское учреждение __________________________________________,
именуемое в дальнейшем - ЛПУ, имеющее лицензию N ____ от
"____"_______________ года, выданную ____________________________,
сертификат N ______ от "____" _______________, в лице главного
врача ________________________________________, действующего на
основании __________________, с другой стороны, в соответствии с
законодательством Российской Федерации о медицинском страховании
граждан заключили настоящий Договор о нижеследующем:
1. Предмет Договора и обязанности сторон
1.1. Настоящий Договор заключен в целях реализации Закона РФ
"О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" и
предоставления жителям области и гражданам Российской Федерации,
проживающим вне Ростовской области, равных прав в получении
бесплатной медицинской помощи.
1.2. Объем, виды медицинской помощи, предоставляемой
застрахованным лицам в соответствии с настоящим Договором,
определяются областной программой ОМС, утверждаемой ежегодно
соответствующим постановлением Администрации области.
1.3. Численность застрахованных на момент заключения Договора
составляет _______ человек.
1.4. Страховщик обязуется:
1.4.1. Оплачивать лечебно-профилактическую помощь, оказываемую
ЛПУ застрахованному контингенту в объемах, установленных
Программой ОМС по тарифам, рассчитанным на основе методики,
утвержденной Тарифным соглашением.
Основанием для оплаты лечебно-профилактической помощи являются
счета. Счета оформляются и предоставляются в соответствии с
инструкцией по заполнению и выставлению счетов за оказанную
медицинскую помощь по ОМС в ЛПУ Ростовской области. Неотъемлемой
частью счета является реестр индивидуальных счетов,
предоставляемый в электронном виде в едином формате, утвержденном
совместным решением Ассоциации медицинских страховщиков и РОФОМС.
Если лечение застрахованного было начато во время действия
Договора страхования, то оно оплачивается Страховщиком в полном
объеме, даже если Договор страхования был прекращен. Оплата случая
лечения, если Договор страхования был заключен после начала
лечения застрахованного, осуществляется Страховщиком с момента
заключения Договора страхования.
Оплата счетов за оказанные медицинские услуги производится
Страховщиком один раз в месяц за счет средств, получаемых по
дифференцированным половозрастным подушевым нормативам, страховых
резервов и доходов от их размещения путем перечисления средств на
счет ЛПУ не позднее 15 календарных дней после предъявления ЛПУ
счетов.
1.4.2. При наличии средств осуществлять ежемесячное
авансирование ЛПУ в размере до 80 процентов средств от объема
оплаченных медицинских услуг, оказанных застрахованным ЛПУ в
предыдущем месяце.
1.4.3. Ежемесячно предоставлять ЛПУ все необходимые данные об
изменении застрахованного контингента (или базы данных в
электронной форме).
1.4.4. Принимать к оплате счета ЛПУ за медицинские услуги,
оказанные застрахованным, имеющим полис ОМС, срок действия
которого не истек или о прекращении действия которого Страховщик
официально не уведомил ЛПУ на момент обращения пациента за
медицинской помощью.
1.4.5. При получении ЛПУ лекарственных средств, изделий
медицинского назначения и мягкого инвентаря с централизованной
оплатой согласно Областному закону "О бюджете областного фонда
обязательного медицинского страхования на 2002 год" Страховщик на
основании уведомлений исполнительной дирекции РОФОМС уменьшает
счет ЛПУ.
Территориальные подразделения РОФОМС на основании уведомлений
исполнительной дирекции РОФОМС принимают к оплате счета от ЛПУ на
сумму полученных с централизованной оплатой лекарственных средств,
изделий медицинского назначения и мягкого инвентаря.
Уменьшение счетов по медицинским учреждениям
г. Ростова-на-Дону производится пропорционально суммам,
выставленным каждому Страховщику. Уменьшение счетов по ЛПУ
областного подчинения производится пропорционально суммам,
выставленным каждому Страховщику по территориям страхования.
1.4.6. При оценке качества медицинской помощи, оказываемой
ЛПУ, руководствоваться стандартами качества, под которыми
понимаются объемы медицинской помощи (длительность пребывания в
стационаре, стандарты обследования, стандарты лечения) и критерии
эффективности лечения, отраженные в изменениях
клинико-лабораторных показателей состояния здоровья пациентов на
момент окончания оказания медицинской помощи.
При отсутствии стандартов качества, утвержденных в
соответствии с Законом РФ "О медицинском страховании граждан в
Российской Федерации", временно могут использоваться стандарты
(клинико-статистические группы), утвержденные в установленном
порядке министерством здравоохранения области и Фондом по
согласованию с Ассоциацией медицинских страховщиков Ростовской
области и действующие на территории области.
1.4.7. Контролировать соответствие оказываемой ЛПУ медицинской
помощи профессиональным требованиям и нормативным документам на
основании Положения об экспертном медико-экономическом контроле
качества медицинской в системе ОМС Ростовской области,
утвержденного министерством здравоохранения области и Фондом по
согласованию с Ассоциацией медицинских страховщиков и
профессиональными медицинскими ассоциациями.
Контроль качества медицинской помощи и текущая экспертиза
счетов осуществляются путем проверок, проводимых экспертами
Страховщика. Проверки проводятся в порядке, утвержденном
Положением об экспертном медико-экономическом контроле качества
медицинской помощи в системе обязательного медицинского
страхования Ростовской области. Результаты проверки доводятся до
сведения ЛПУ в утвержденной форме.
При невозможности ЛПУ выполнить требования пункта 1.5.1
настоящего Договора Страховщик вправе, по своему усмотрению,
перевести застрахованных для оказания им лечебно-профилактической
помощи в другое ЛПУ или пригласить соответствующего специалиста
для оказания лечебно-профилактической помощи застрахованному
контингенту вне ЛПУ.
1.5. ЛПУ обязуется:
1.5.1. Оказывать застрахованным, которым Страховщиком выдан
страховой медицинский полис ОМС установленной законодательством
формы, лечебно-профилактическую помощь, виды и гарантированный
объем которой согласовываются сторонами на основе решения органа
управления здравоохранением, а в случае его отсутствия - главным
врачом центральной городской (районной) больницы, в соответствии с
Программой ОМС и Тарифным соглашением. Виды медицинских услуг
(лечебно-профилактической помощи) определяются полученной
лицензией и утвержденной министерством здравоохранения области
структурой ЛПУ.
1.5.2. Оказывать лечебно-профилактическую помощь
застрахованным согласно режиму работы при предъявлении в
обязательном порядке паспорта и страхового полиса.
При наличии сомнений в подлинности или действительности
страхового медицинского полиса (отсутствие одного из необходимых
реквизитов, наличие исправлений) ЛПУ имеет право обратиться к
Страховщику для уточнения, который после необходимой проверки
незамедлительно информирует ЛПУ о застрахованном.
1.5.3. При невозможности оказать лечебно-профилактическую
помощь согласованного вида, объема и стандарта обеспечить
застрахованных такой помощью в другом медицинском ЛПУ или путем
привлечения соответствующего специалиста, немедленно извещать
Страховщика.
1.5.4. Информировать застрахованных о видах, объемах и
условиях предоставления бесплатной медицинской помощи, оказываемой
в рамках настоящего Договора.
1.5.5. Представлять Страховщику счета за оказанные медицинские
услуги один раз в месяц не позднее 10-го числа следующего за
отчетным месяца. В случае предоставления счетов позднее 10-го
числа, их оплата осуществляется в следующем месяце.
1.5.6. При получении ЛПУ лекарственных средств, изделий
медицинского назначения и мягкого инвентаря с централизованной
оплатой согласно Областному закону "О бюджете областного фонда
обязательного медицинского страхования на 2002 год" Страховщик на
основании уведомлений исполнительной дирекции РОФОМС уменьшает
счет ЛПУ.
Территориальные подразделения РОФОМС на основании уведомлений
исполнительной дирекции РОФОМС принимают к оплате счета от ЛПУ на
сумму полученных с централизованной оплатой лекарственных
средств, изделий медицинского назначения и мягкого инвентаря.
Уменьшение счетов по медицинским учреждениям
г. Ростова-на-Дону производится пропорционально суммам,
выставленным каждому Страховщику. Уменьшение счетов по ЛПУ
областного подчинения производится пропорционально суммам,
выставленным каждому Страховщику по территориям страхования.
1.5.7. Представлять в РОФОМС отчетность о своей работе в
системе ОМС, в том числе выполняемой согласно настоящему Договору,
по утвержденным формам в установленные сроки, а также необходимую
документацию при проведении РОФОМС проверок целевого и
рационального использования средств ОМС, полученных от Страховщика
в рамках данного Договора.
1.5.8. Использовать средства ОМС по целевому назначению.
Размер средств, направляемых на возмещение расходов по кодам
110310 и 110330 экономической классификации, не может быть меньше
расчетных сумм в соответствии с Тарифным соглашением.
2. Ответственность сторон
2.1. В случае несвоевременного перечисления Страховщиком
средств за оказанные медицинские услуги ЛПУ имеет право получить
от Страховщика пеню из расчета 0,1 процента от недоперечисленной
или несвоевременно оплаченной суммы обязательств за каждый день
просрочки.
ЛПУ имеет право на получение штрафных санкций (пени) от
Страховщика после выставления обоснованной претензии с
обоснованным расчетом пени и признания его Страховщиком либо после
решения суда, если претензия не выставлялась и должником не
признавалась.
Уплата пени не освобождает Страховщика от оплаты выставленных
счетов в полном объеме.
2.2. Величина и порядок наложения санкций, применяемых к ЛПУ,
при нарушениях, выявленных в процессе исполнения Договора,
определяются утвержденными департаментом здравоохранения и РОФОМС
Положением о финансовых санкциях, применяемых к медицинским
учреждениям за нарушение договорных обязательств по обеспечению
объема и качества медицинских услуг в системе ОМС Ростовской
области от 15.01.96 (в редакции от 03.02.97), Положением о
финансовых санкциях, применяемых к медицинским учреждениям за
нарушение договорных обязательств и финансовой дисциплины в
системе ОМС Ростовской области от 15.01.96.
2.3. Страховщик несет ответственность за разглашение сведений,
составляющих врачебную тайну, полученных в ЛПУ в связи с настоящим
Договором, в соответствии с действующим законодательством.
3. Срок действия Договора и основания его прекращения
3.1. Настоящий Договор вступает в силу с момента подписания.
3.2. Срок действия Договора: с __________________200__г. по
__________________200___ г.
3.3. Условия настоящего Договора могут быть изменены
исключительно по обоюдному согласию сторон дополнительным
соглашением. Одностороннее изменение настоящего Договора не
допускается, а, будучи допущенным любой из сторон, признается не
имеющим юридической силы и не влечет для противоположной стороны
никаких правовых последствий.
3.4. Спорные вопросы, возникшие в процессе совместной
деятельности между Страховщиком и ЛПУ, разрешаются путем
переговоров или иным путем в соответствии с действующим
законодательством.
3.5. Настоящий Договор может быть прекращен до окончания
срока его действия по взаимному согласию сторон, оформленному в
письменном виде, или при невыполнении одной из сторон своих
обязательств. О намерении досрочного прекращения Договора одна из
сторон должна направить уведомление за 30 дней до предполагаемого
срока.
3.6. Также Договор может быть прекращен до истечения его срока
действия при отмене или изменении Программы ОМС, действующей на
момент его заключения. Уведомление об отмене Программы ОМС
направляется Страховщиком в ЛПУ. ЛПУ приобщает уведомление к
Договору и с даты уведомления Договор прекращает свое действие.
3.7. Договор считается пролонгированным на тот же срок и на
тех же условиях, если ни одна из сторон письменно не уведомит
другую сторону о его прекращении не позднее чем за 2 месяца
до истечения срока его действия.
4. Дополнительные условия
4.1. Стороны освобождаются от ответственности за частичное или
полное неисполнение обязательств по настоящему Договору, если это
неисполнение явилось следствием обстоятельств непреодолимой силы
или чрезвычайных ситуаций, возникших после заключения настоящего
Договора.
При наступлении указанных обстоятельств сторона, для которой
наступили эти обстоятельства, должна немедленно известить другую
сторону.
4.2. Все уведомления и сообщения, направленные сторонами в
связи с исполнением настоящего Договора, должны быть сделаны в
письменной форме.
4.3. Стороны обязуются незамедлительно извещать друг друга о
всех изменениях своих адресов и реквизитов.
4.4. В случае прекращения или неполного осуществления ЛПУ
своих функций по оказанию застрахованным гражданам медицинских
услуг (в том числе при проведении ремонта медицинского учреждения,
закрытии по другим причинам), ЛПУ уведомляет об этом Страховщика:
при плановом закрытии - за 30 дней, при экстренном -
незамедлительно.
4.5. Неотъемлемой частью настоящего Договора являются:
4.5.1. Лицензия (копия лицензии) ЛПУ на оказание медицинских
услуг по ОМС.
4.5.2. Утвержденная министерством здравоохранения Ростовской
области структура ЛПУ.
4.5.3. Виды и гарантированные объемы медицинских услуг,
оказываемых в ЛПУ по программе ОМС, утвержденные органом
управления здравоохранением, а в случае его отсутствия - главным
врачом центральной городской (районной) больницы.
4.5.4. Тарификационная карта, утвержденная руководителем ЛПУ,
министерством здравоохранения области, исполнительной дирекцией
РОФОМС.
4.6. Настоящий Договор составлен в двух экземплярах, имеющих
одинаковую юридическую силу: один экземпляр находится у ЛПУ,
другой - у Страховщика.
5. Юридические адреса сторон
Страховщик: ЛПУ:
Юридический адрес: Юридический адрес:
Почтовый адрес: Почтовый адрес:
Телефон: Телефон:
Платежные реквизиты: Платежные реквизиты:
_________________________ _________________________
_________________________ _________________________
М.П. М.П.
Приложение 5
к Порядку финансового
взаимодействия участников
обязательного медицинского
страхования области
ПОЛОЖЕНИЕ
О ПОРЯДКЕ ФОРМИРОВАНИЯ И ИСПОЛЬЗОВАНИЯ
СТРАХОВЫХ РЕЗЕРВОВ СТРАХОВЫХ МЕДИЦИНСКИХ
ОРГАНИЗАЦИЙ, РАБОТАЮЩИХ В СИСТЕМЕ
ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
РОСТОВСКОЙ ОБЛАСТИ
1. Общие положения
1.1. Положение о порядке формирования и использования
страховых резервов страховых медицинских организаций (далее -
СМО), работающих в системе обязательного медицинского страхования,
разработано на основании постановления Совета Министров -
Правительства Российской Федерации от 11.10.93 N 1018, приказа
Федерального фонда обязательного медицинского страхования
Российской Федерации от 17.03.99 N 20, Типовых правил
обязательного медицинского страхования от 28.06.94 N 3-1354.
Порядок, установленный Положением, применяется при определении
прибыли, подлежащей обложению налогом на прибыль организаций, в
соответствии с требованиями Налогового кодекса Российской
Федерации.
1.2. Положение устанавливает порядок формирования и
использования СМО страховых резервов по ОМС.
1.3. Положение направлено на обеспечение гарантий выполнения
страховых обязательств по ОМС и финансовой устойчивости СМО.
2. Виды страховых резервов СМО по ОМС
2.1. СМО формируют следующие страховые резервы по ОМС:
резерв оплаты медицинских услуг;
запасной резерв.
3. Доходы и расходы СМО, учитываемые при начислении
страховых резервов СМО по ОМС
3.1. К доходам СМО, учитываемым при начислении страховых
резервов СМО по ОМС, относятся:
уменьшения (возврат) резерва оплаты медицинских услуг,
образованного на начало отчетного периода;
уменьшения (возврат) запасного резерва, образованного на
начало отчетного периода;
сумма, причитающаяся к получению от Фонда за отчетный период
согласно договору о финансировании ОМС и уведомлениям Фонда;
сумма субвенции, причитающаяся к получению от Фонда за
отчетный период согласно договору о финансированию ОМС, порядку
предоставлению РОФОМС субвенции СМО и решению Фонда;
50 процентов начисленного дохода от инвестирования временно
свободных средств ОМС.
3.2. К расходам СМО, учитываемым при начислении страховых
резервов СМО по ОМС, относятся:
оплата медицинских услуг, оказанных застрахованным, в
соответствии с условиями, предусмотренными договорами на
предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг)
по ОМС, за отчетный период;
средства на ведение дела по ОМС по нормативу, установленному
Фондом в Договоре о финансировании ОМС, от суммы, причитающейся к
получению от Фонда за отчетный период, согласно Договору о
финансировании ОМС и уведомлениям Фонда.
3.3. Отчетным периодом для целей настоящего Положения
считаются первый квартал, первое полугодие, первые девять месяцев
и двенадцать месяцев года.
4. Порядок формирования страховых резервов СМО по ОМС
4.1. Начислению в резервы подлежит сумма превышения доходов
над расходами, определенными в пункте 3 настоящего Положения.
4.2. В резерв оплаты медицинских услуг начисляется 98,5
процента суммы превышения доходов над расходами.
4.3. В запасной резерв начисляется 1,5 процента суммы
превышения доходов над расходами.
Приложение 2
к постановлению
Администрации области
от 18.06.202 N 291
ПОЛОЖЕНИЕ
О ПЕРЕРАСПРЕДЕЛЕНИИ ФИНАНСОВЫХ СРЕДСТВ В
СИСТЕМЕ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО
СТРАХОВАНИЯ ОБЛАСТИ (ДАЛЕЕ ПО ТЕКСТУ - ПОЛОЖЕНИЕ)
1. Настоящее Положение устанавливает общие принципы и
механизмы взаимодействия исполнительной дирекции РОФОМС, филиалов
(представительств, секторов, отделов) Ростовского областного фонда
обязательного медицинского страхования (далее по тексту - Фонд и
филиалы Фонда) в реализации Областного закона "О бюджете
областного фонда обязательного медицинского страхования на 2002
год" (далее по тексту - закон).
2. Из полученных филиалами Фонда доходов в соответствии со
статьями 4 и 7 закона Фонд изымает средства на следующие цели:
2.1. Формирование нормированного страхового запаса финансовых
средств.
2.2. Содержание Фонда и филиалов Фонда.
3. Средства резервного фонда, аккумулированные на счете Фонда,
расходуются в соответствии с постановлениями Администрации области
в случаях возникновения критических ситуаций
санитарно-эпидемиологического характера, катастроф, стихийных
бедствий и других чрезвычайных ситуаций.
Средства резервного фонда, не израсходованные в текущем
финансовом году, не подлежат изъятию и направляются на эти же цели
в последующие годы.
4. Средства нормированного страхового запаса предназначены для
обеспечения финансовой устойчивости системы обязательного
медицинского страхования на территории Ростовской области,
выравнивания финансовых ресурсов системы и используются в
соответствии с Положением о порядке расходования средств
нормированного страхового запаса Ростовского областного фонда
обязательного медицинского страхования, утвержденным правлением
Фонда, на:
4.1. Покрытие дефицита средств обязательного медицинского
страхования в филиалах Фонда, необходимых для выполнения всех
обязательств в соответствии с законом при недостатке средств для
расчета по дифференцированным половозрастным подушевым нормативам
филиалами Фонда по СМО и при недостатке средств в филиалах Фонда,
выполняющих функции страховщика, для расчета с медицинскими
учреждениями области, работающими в системе обязательного
медицинского страхования.
4.2. Выделение субвенций страховым медицинским организациям в
соответствии с порядком, утвержденным правлением Фонда.
5. Средства, поступившие на содержание Фонда и филиалов Фонда
(ежемесячно равными долями в размере 1/12 от утвержденной суммы),
используются в пределах сумм, установленных законом, в
соответствии со сметой расходов, утвержденной Фондом на текущий
год.
6. При получении дополнительных доходов, подлежащих зачислению
в РОФОМС (сверх сумм, установленных статьями 4 и 7 закона), эти
доходы зачисляются на счет исполнительной дирекции Фонда и
направляются на следующие цели:
6.1. Покрытие дефицита средств обязательного медицинского
страхования в филиалах Фонда, необходимых для выполнения всех
обязательств в соответствии с законом при недостатке средств для
расчета по дифференцированным половозрастным подушевым нормативам
филиалами Фонда со СМО и при недостатке средств в филиалах Фонда,
выполняющих функции страховщика, для расчета с медицинскими
учреждениями области, работающими в системе обязательного
медицинского страхования.
6.2. Выделение субвенций страховым медицинским организациям в
соответствии с порядком, утвержденным правлением Фонда.
6.3. Выделение дотаций филиалам Фонда для последующего
дотирования лечебно-профилактических учреждений области в целях
компенсации расходов медицинских учреждений на реализацию
областной программы ОМС при обоснованном недостатке доходов,
полученных ими согласно договорам на предоставление
лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) в соответствии
с действующим Тарифным соглашением в порядке, определенном
соответствующим постановлением Администрации области.
6.4. Финансирование отдельных мероприятий по здравоохранению в
порядке, определенном соответствующим постановлением Администрации
области.
6.5. Погашение кредиторской задолженности
лечебно-профилактических учреждений области по коммунальным
услугам, имеющейся по состоянию на 01.06.2002 г., в порядке,
определенном соответствующим постановлением Администрации области.
7. Фонд направляет доходы в части взносов на обязательное
медицинское страхование неработающего населения, поступившие сверх
сумм, установленных законом, на погашение кредиторской
задолженности по коммунальным услугам лечебно-профилактических
учреждений области, имеющейся по состоянию на 01.06.2002 г.
8. Фонд осуществляет изъятие средств у филиалов Фонда,
выполняющих функции страховщика, для оплаты медицинских услуг,
связанных с возникновением страховых случаев вне территории
страхования у жителей Ростовской области, застрахованных филиалами
Фонда в объемах по фактически выставленным счетам за медицинские
услуги за предыдущий месяц и перераспределяет средства в рамках
межтерриториальных расчетов между городами и районами области.
При возникновении страхового случая вне территории области
медицинские услуги оплачиваются Фондом в порядке, установленном
Федеральным Фондом обязательного медицинского страхования.
9. Фонд осуществляет изъятие у филиалов Фонда средств,
остающихся в их распоряжении после выполнения всех обязательств в
соответствии с законом и направляет их на следующие цели:
9.1. Покрытие дефицита средств обязательного медицинского
страхования в филиалах Фонда, необходимых для выполнения всех
обязательств в соответствии с законом при недостатке средств для
расчета по дифференцированным половозрастным подушевым нормативам
филиалами Фонда со СМО и при недостатке средств в филиалах Фонда,
выполняющих функции страховщика, для расчета с медицинскими
учреждениями области, работающими в системе обязательного
медицинского страхования.
9.2. Выделение субвенций страховым медицинским организациям в
соответствии с порядком, утвержденным правлением Фонда.
9.3. Выделение дотаций филиалам Фонда для последующего
дотирования лечебно-профилактических учреждений области в целях
компенсации расходов медицинских учреждений на реализацию
областной программы ОМС при обоснованном недостатке доходов,
полученных ими согласно договорам на предоставление
лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) в соответствии
с действующим Тарифным соглашением в порядке, определенном
соответствующим постановлением Администрации области.
9.4. Финансирование отдельных мероприятий по здравоохранению в
порядке, определенном соответствующим постановлением Администрации
области.
10. Все расчеты по изъятию и перераспределению средств
производятся Фондом комплексно с проведением зачетных операций для
исключения встречных перечислений финансовых средств между Фондом
и филиалами Фонда.
11. Бухгалтерский учет в филиалах Фонда и Фонде по операциям,
указанным в Положении, осуществляется раздельно по видам и
направлениям отчислений и использования этих средств. Филиалы
Фонда ведут аналитический учет по статьям закона.
Заместитель
управляющего делами -
начальник общего отдела
Администрации области
Н.И.ГРИВЕННЫЙ
Приложение 3
к постановлению
Администрации области
от 18.06.2002 N 291
ПОЛОЖЕНИЕ
О ПОРЯДКЕ ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ БЕСПЛАТНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ
ПОМОЩИ В МЕДИЦИНСКИХ УЧРЕЖДЕНИЯХ СИСТЕМЫ
ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
(ДАЛЕЕ ПО ТЕКСТУ - ПОЛОЖЕНИЕ)
1. Общие положения
1.1. Настоящее Положение разработано в соответствии с Законом
Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в
Российской Федерации" в целях предоставления жителям области,
застрахованным по обязательному медицинскому страхованию (далее по
тексту - ОМС), права на свободный выбор медицинского учреждения и
врача для получения медицинской помощи в соответствии с
территориальной Программой ОМС (далее по тексту - Программа ОМС),
обеспечения бесплатной медицинской помощью независимо от места
жительства, профиля медицинского учреждения, медицинских
показаний.
1.2. Решение о необходимости направления застрахованных на
консультацию и (или) лечение в специализированные
межтерриториальные и областные медицинские учреждения (далее по
тексту - медицинские центры) принимают руководители (заместители
руководителей) территориальных медицинских учреждений,
осуществляющих постоянное медицинское обслуживание застрахованных.
Запрещается направление в медицинские центры руководителями или
врачами участковых больниц, врачебных амбулаторий, а также средним
медперсоналом фельдшерских пунктов.
1.3. По заявке руководителей территориальных органов
управления здравоохранением медицинские центры могут осуществлять
самостоятельный отбор больных с выездом в территориальные
медицинские учреждения с последующим вызовом для обследования и
специализированного лечения. Отбор и вызов больных на консультацию
и (или) лечение осуществляют руководители медицинских центров и
(или) заведующие их структурными подразделениями.
1.4. Без отдельного направления на каждое обращение в
медицинские центры могут приниматься дети с хроническими
заболеваниями, состоящие на учете в медицинских центрах,
проходящие в них длительные (прерывистые) курсы лечения.
Основанием для приема в данных случаях может служить
соответствующая справка или заключение с рекомендациями
медицинского центра.
2. Порядок направления
2.1. Необходимость в консультативной помощи или лечении
больного в условиях медицинских центров определяется по месту его
жительства лечащим врачом и заведующим отделением медицинского
учреждения городского или районного уровня после обследования по
перечню, определенному консультирующим медицинским центром с
проведением доступных в данном медицинском учреждении
соответствующих профилю заболевания лабораторных, функциональных,
эндоскопических, рентгенологических, ультразвуковых и других
исследований, консультации смежных специалистов. При этом
показаниями для направления больных могут являться:
необходимость проведения углубленного обследования,
невозможного в условиях медицинских учреждений территории;
сложности в организации, отсутствие условий для проведения
необходимого лечения (реанимационные палаты и др.);
трудности в диагностике (отсутствие необходимого
оборудования);
отсутствие эффекта от проводимого лечения;
социальные показания.
2.2. Направления больных в медицинские центры оформляются на
отдельном бланке органа управления здравоохранения территории, а в
случае его отсутствия - главного врача центральной районной
(городской) больницы. В направлении указываются:
в какой медицинский центр и в какому специалисту направляется
больной;
установленный основной или предварительный диагноз;
цель направления (консультация для установления диагноза и
(или) назначение лечения, госпитализация, решение вопросов
экспертизы трудоспособности);
наименование Страховщика, серия и номер полиса ОМС.
При повторном направлении больного по поводу одного и того же
заболевания указывается его причина (дополнительное обследование,
контроль состояния, дальнейшие рекомендации и т. д.).
2.3. Органы управления здравоохранением муниципальных
образований, главные врачи центральных районных (городских)
больниц не имеют права отказывать в направлении больного в
медицинские центры в следующих случаях:
отсутствие профильных коек или врачей соответствующего
профиля;
отсутствие необходимого оборудования для проведения
углубленного параклинического обследования (функциональная
диагностика и др.);
для проведения лечения и обследования больных, закрепленных за
определенными специализированными медицинскими центрами (ветераны
и инвалиды войн, чернобыльцы и др.).
2.4. При необходимости консультации и (или) лечения больного в
медицинских центрах к направлению прилагается выписка из
амбулаторной карты (амбулаторная карта) или история болезни
стационарного больного. Выписка оформляется в произвольной форме с
указанием следующих данных:
анамнез и динамика заболевания;
результаты клинических, рентгенологических, лабораторных и
других соответствующих профилю заболевания исследований не более
месячной давности;
заключения смежных специалистов территориальных медицинских
учреждений;
установленный диагноз;
проведенные лечебные мероприятия и их результат;
предварительные рекомендации врачей медицинских центров с
указанием даты рекомендации и фамилии врача.
2.5. Направление подписывается руководителем (заместителем)
органа управления здравоохранения или главным врачом центральной
районной (городской) больницы, заверяется печатью направившего
учреждения с указанием даты направления, регистрационного номера и
срока действия направления.
Выписка подписывается лечащим врачом и заведующим профильным
отделением или заместителем главного врача по поликлинике и
заверяется печатью направившего медицинского учреждения.
2.6. Направление больного без представления выписки
допускается в исключительных случаях (деонтологическая
необходимость, предварительная договоренность со специалистами
медицинского центра, поручение вышестоящей организации, при
обращении больного в минздрав области). При этом на руках у
больного должны быть результаты необходимых лабораторных и других
исследований, заключения специалистов территориальных медицинских
учреждений.
2.7. Гражданам, обратившимся самостоятельно в медицинский
центр, направление для показанной консультации, обследования и
(или) госпитализации по экстренным показателям может быть выдано
руководителем (заместителем руководителя) этого медицинского
центра. Показания должны быть указаны в заключении, направляемом
медицинским центром в территориальное медицинское учреждение,
осуществляющее постоянное медицинское обслуживание населения.
3. Порядок отбора и организации вызова больных
на консультацию и госпитализацию в медицинские центры
3.1. Отбор больных для очной консультации и госпитализации в
медицинские центры может проводиться специалистами этих учреждений
при консультациях по линии экстренной и планово-консультативной
помощи или по представленным территориальным медицинским
учреждением медицинским документам, а также по распоряжению
вышестоящей организации.
3.2. При положительном решении о вызове больного в медицинский
центр соответствующая информация с указанием даты вызова, профиля
учреждения, вида транспортировки сообщается руководителю
(заместителю) территориального медицинского учреждения.
Вызванные для госпитализации больные поступают в стационары
медицинских центров, минуя консультативную поликлинику.
3.3. Все больные, обращающиеся за медицинской помощью в
медицинские центры, должны иметь:
паспорт, для детей - свидетельство о рождении или паспорт
одного из родителей;
действительный полис ОМС;
для детей - справка об отсутствии контактов с инфекционными
больными.
3.4. В случае обоснованного отказа в очной консультации или
госпитализации в медицинский центр в территориальное медицинское
учреждение представляются соответствующие рекомендации по
дальнейшему ведению больного по месту жительства.
Заместитель
управляющего делами -
начальник общего отдела
Администрации области
Н.И.ГРИВЕННЫЙ
|
